KUESIONER

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TENGAH

Nama Sekolah :
Tanggal Pelaksanaan :
NO VARIABEL YA TIDAK
I KESLING
1 Apakah siswa dan guru menggunakan/ memanfaatkan air
bersih untuk keperluan sehari-hari?
2 Apakah siswa dan guru menggunakan jamban sehat?
3 Apakah siswa dan guru membuang sampah pada
tempatnya?
4 Apakah siswa dan guru mengkonsumsi makanan di
warung sekolah sehat?
II GAYA HIDUP
5 Apakah siswa dan guru kukunya pendek dan bersih?
6 Apakah di sekolah tidak ada siswa dan guru yang
merokok?
7 Apakah siswa dan guru menggosok gigi minimal 2 kali
sehari sesudah makan dan sebelum tidur?
8 Apakah siswa dan guru setiap hari menggunakan alas
kaki/ sepatu?
III UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
9 Apakah siswa dan guru menjadi peserta Dana Sehat/
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK)?
10 Apakah siswa dan guru melakukan PSN minimal
seminggu sekali di sekolah?
11 Apakah di sekolah terdapat dokter kecil/ Kader Kesehatan
Remaja?
12 Apakah di sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan
P3K?
Jumlah Nilai
Strata PHBS Institusi Pendidikan

Strata PHBS Institusi Pendidikan Sehat :

Sehat Pratama : Apabila nilai indikator antara 1 s/d 5
Sehat Madya : Apabila nilai indikator antara 6 s/d 9
Sehat Utama : Apabila nilai indikator antara 10 s/d 11
Sehat Paripurna : Apabila nilai indikator mencapai 12