KUISIONER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang
mengalir dan menggunakan sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan)
2 Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di
kantin sekolah?
(observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah)
3 Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang
bersih dan sehat?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
4 Apakah murid/siswa olahraga yang teratur dan terukur?
5 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan sekolah?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)
6 Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?
(observasi punting rokok, asbak, dan bau asap rokok)
7 Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan setiap 6 bulan?
(periksa KMS anak sekolah/register pemeriksaan
kesehatan bagi setiap murid/siswa)
8 Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan)

KETERANGAN :
KLASIFIKASI I : jika jumlah jawaban YA 1-2
KLASIFIKASI II : jika jumlah jawaban YA 3-4
KLASIFIKASI III : jika jumlah jawaban YA 5-6
KLASIFIKASI V : jika jumlah jawaban YA 7-8
*) Institusi pendidikan meliputi : SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA, PT/Akademi