KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS) DI SEKOLAH
PUSKESMAS :

NAMA SEKOLAH : ________________________________

ALAMAT SEKOLAH :
JUMLAH SISWA : Laki-Laki : _______ orang
Perempuan : _______ orang
TANGGAL PENDATAAN : ________________

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang

Mengalir dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan
pakai sabun disekolah (sebelum makan,
setelah BAB atau setiap tangan kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi
jajanan yang disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk
BAB di sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap
minggu, untuk membersihkan bak mandi dan
penampungan air lainnya, menutup
penambungan air dan mengubur barang bekas
No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

6 Tidak merokok disekolah

Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat
badan dan mengukur tinggi badan diruang UKS
minimal 6 bulan sekali
8 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah
pada tempat sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

Margodadi, 2019
Petugas

TANIA ANASTASIA REBECCA SITOMPUL, SKM

NIP.199304252019022010