KUESIONER PEMANTAUAN PHBS di SEKOLAH

Petunjuk pengisian : berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban yang adik pilih.

Nama Sekolah :
Hari / Tanggal :

Jawaban
No Pertanyaan YA KADANG- TIDAK
KADANG

1 Apakah adik selalu mencuci tangan

sebelum dan sesudah makan ?
2 Apakah adik menggunakan air mengalir
setiap mencuci tangan ?
3 Apakah adik selalu mencuci tangan
sesudah BAB dan BAK ?
4 Apakah adik setiap kali mencuci tangan
menggunakan sabun ?
5 Apakah adik selalu membeli jajan diluar
sekolah ?
6 Apakah adik menyiram wc/toilet dengan
air bersih setiap selesai
menggunakannya?
7 Apakah adik melakukan olah raga,
minimal seminggu sekali?
8 Apakah adik selalu merokok di sekolah?

9 Apakah adik melekukan pengukuran

berat badan dan tinggi badan setiap
bulannya ?
10 Apakah adik selalu ke UKS jika sakit ?

11 Apakah adik selalu membuang sampah

ditempat sampah ?
12 Apakah adik melakukan piket kebersihan
di kelas minimal sekali dalam seminggu?
 Jawaban
NO Pertanyaan
YA TIDAK

1 Apakah guru memberikan pengarahan

mengenai PHBS di sekolah?
2 Apakah guru menganjurkan untuk
mencuci tangan pada sebelum dan
sesudah makan?
3 Apakah guru melarang membuang
sampah di laci kelas?
4 Apakah guru melarang siswa-siswinya
untuk merokok di sekolah?
5 Apakah guru melarang membeli jajan
sembarangan?
6 Apakah guru mengajar olahraga secara
teratur?
7 Apakah guru memberikan pengetahuan
mengenai jamban yang sehat?
8 Apakah guru menganjurkan untuk
buang air besar di WC yang sehat?
9 Apakah guru memberikan pengetahuan
mengenai penyakit yang disebabkan
oleh nyamuk?
10 Apakah guru mengajak untuk
memberantas sarang nyamuk di
sekolah?
11 Apakah guru menganjurkan untuk
menyiram WC/toilet setelah digunakan?
12 Apakah guru melakukan pengukuran
tinggi badan dan berat badan terhadap
siswa-siswinya secara terarur?
Lembar Observasi Sarana-Prasarana

Ketersediaan
No Sarana Tidak Ket
Tersedia
tersedia
1. Keberadaan jamban sehat
2. Keberadaan air bersih
3. Keberadaan tempat sampah
4. Keberadaan SPAL
5. Keberadaan ventilasi di setiap ruangan
Kepadatan ruang kelas sesuai criteria
6.
(1 orang = 1.75 m2)
Keberadaan warung yang
7.
menyediakan makanan sehat
8. Keberadaan UKS
Keberadaan peralatan P3K di ruang
9.
UKS
10. Keberadaan taman sekolah
11. Keberadaan sabun
12. Keberadaan tempat cuci tangan
13. Keberadaan lapangan olahraga
14. Keberadaan poster PHBS
Keberadaan alat kebersihan kamar
15.
mandi

Baubau, ……………………..

Pelaksana kegiatan,

…………………………………
NIP.