KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
JL. A. Yani, Km. 36,00 Banjarbaru 70714 Kalimantan Selatan

KUESIONER PENGKAJIAN KELOMPOK KHUSUS ANAK SEKOLAH

Petunjuk Umum Pengisian :

1. Kuesioner dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaaan kesehatanmu agar dapat dilakukan penganganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas
pertanyaan ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.
2. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas silahkan bertanya pada Mahasiswa.

Data Inti
A. Data Demografi
Nama : .. Suku : ...............................................
Kelas : .. BB : ...............................................
Umur : .................................tahun TB : ...............................................
Jenis Kelamin :..........................................
Agama : ..........................................

Kesehatan Mulut
Kesehatan Kesehatan
Kuku Karies Gigi Keadaan Kesehatan Mata
Leher Telinga
pada gigi berlubang Tonsil

1. Panjang 1. Ya 1. Ya 1. Membesar 1. Tidak ada masalah 1. KGB 1. Daun telinga

bersih
bersih 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Sklera kuning teraba
2. Daun telinga
2. Pendek Membesar 3. Konjungtiva pucat 2. Tiroid tidak bersih
3. Serumen
bersih 4. Bola mata membesar
a. Minimal
3. Pendek eksoftalmis 3. Tidak ada b. Banyak
kotor 5. Bola mata masalah
4. Panjang enoftalmus
kotor
B. Kuesioner
Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.
1. Apakah siswa saat ini sedang sakit?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sakit yang dialami..
a. Batuk, pilek, pusing
b. Demam
c. Diare (mencret)
d. Amandel
e. Tipes
f. Malaria
g. Demam berdarah
h. Cacar
i. Cacingan
j. Asma
3. Penyakit yang pernah diderita dalam 1 tahun terakhir.
a. Batuk, pilek, pusing
b. Demam
c. Diare (mencret)
d. Amandel
e. Tipes
f. Malaria
g. Demam berdarah
h. Cacar
i. Cacingan
j. Asma
4. Siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum dan sesudah makan:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
5. Apakah siswa mandi dengan air bersih dan sabun 2 kali sehari?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
6. Apakah siswa mempunyai kebiasaan menggosok gigi 2 kali sehari?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
7. Apakah siswa menyiram toilet WC setelah selesai BAB atau BAK :
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
8. Apakah siswa mengetahui tentang cuci tangan 6 langkah?
a. Ya b. Tidak
9. Siswa selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
10. Apakah siswa mencuci tangan sebelum dan setelah makan :
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
11. Siswa memotong dan menjaga kebersihan kuku:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
12. Siswa membuang sampah pada tempat sampah di sekolah:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
 13. Pernahkah murid dan guru melakukan kegiatan gotong-royong untuk menjaga
kebersihan lingkungan sekolah?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah

Data Subsistem
LINGKUNGAN FISIK
14. Bagaimana keadaan toilet sekolah?
a. Terawat b. Tidak dirawat
15. Apakah siswa menggunakan toilet sekolah untuk buang air besar dan kecil?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah ada tersedia toilet khusus untuk siswa laki-laki dan siswa perempuan?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah lingkungan kantin sekolah bersih?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah siswa jajan diluar kantin sekolah :
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
19. Bagaimana kebersihan lingkungan sekolah?
a. Bersih b. Tidak bersih
20. Apakah tersedia ruang UKS ?
a. Ada b. Tidak
21. Bagaimana kebersihan ruang UKS?
a. Bersih b. Tidak bersih

PELAYANAN KESEHATAN
22. Ke mana siswa berobat jika sakit?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Dokter
d. Bidan/Perawat/Mantri
e. Pengobatan tradisional
f. Lain-lain .
23. Pernahkah tenaga kesehatan datang ke sekolah untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah

EKONOMI
24. Berapa uang jajan siswa setiap hari?.
a. Rp <5.000,- b. Rp 5.000 - Rp 10.000,- c. Rp >10.000,- d. Lain-lain
.
25. Apakah siswa memiliki tabungan?
a. Ya b. Tidak
KEAMANAN DAN TRANSPORTASI
26. Apakah ada siswa yang bertugas menjaga keamanan kelas?
a. Ya b. Tidak
27. Bagaimana cara siswa pergi ke sekolah?
a. Jalan kaki
b. Sepeda
c. Sepeda motor
d. Angkutan umum
e. Antar-jemput
28. Bagaimana cara siswa pergi ke pelayanan kesehatan?
a. Jalan kaki
b. Sepeda
c. Sepeda motor
d. Angkutan umum
e. Lain-lain
29. Apakah ada petugas sekolah yang membantu siswa menyeberang jalan saat berada
dilingkungan sekolah ?
a. Ya b. Tidak
30. Apakah siswa merokok?
a. Ya b. Tidak
31. Apakah siswa pernah mabuk-mabukan?
a. Ya b. Tidak
32. Apakah siswa pernah berkelahi di sekolah?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
33. Apakah pada saat disekolah pernah diganggu (bullying) oleh siswa/teman ?
a. Ya b. Tidak
34. Apabila ada bullying kepada siapa siswa melapor/bercerita ?
a. Guru b. Teman c. Orang tua

POLITIK DAN PEMERINTAHAN

35. Apakah siswa mendapatkan santunan dari sekolah jika sakit, kecelakaan, atau
meninggal dunia?
a. Ya b. Tidak

PENDIDIKAN
36. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang
manfaat olah raga bagi kesehatan?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
37. Apakah tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang kesehatan gigi
dan mulut ?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
38. Pernahkah siswa mendengar informasi tentang kebiasaan hidup bersih dan sehat dari
guru atau tenaga kesehatan di sekolah?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
 39. Apakah guru atau petugas kesehatan memberikan pelajaran tentang pertolongan
pertama di lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak
40. Apakah guru dan petugas kesehatan memberikan pelajaran tentang cara menata
pekarangan sekolah dan cara menanam tanaman obat?
a. Ya b. Tidak

KOMUNIKASI
41. Apakah siswa membawa handphone ke sekolah ?
a. Ya b. Tidak
42. Dari mana siswa mendapatkan informasi kesehatan?
a. Petugas kesehatan
b. Guru
c. Majalah/koran
d. Internet
e. Tv/radio

REKREASI
43. Apakah siswa mengikuti kegiatan ekstrakurikuler?
a. Ya b. Tidak
44. Jika ya, apa jenis kegiatan yang diikuti?
a. Pramuka
b. PMR
c. Kegiatan olahraga (basket, voli, bulu tangkis, futsal)
d. Kesenian (paduan suara, tari)
e. Lain-lain.
45. Jika tidak, apa alasannya?.
a. Malas
b. Tidak sempat
c. Dilarang orang tua
d. Tidak menarik
46. Apakah siswa aktif mengikuti organisasi?
a. Ya b. Tidak
47. Jika ya, apa jenis organisasi yang diikuti?
a. Olahraga
b. Pramuka
c. PMR
d. Lain-lain
48. Apakah terdapat taman sekolah sebagai tempat santai saat istrirahat ?
a. Ya b. Tidak
PERTANYAAN KHUSUS UNTUK SISWA PEREMPUAN KELAS 6

49. Apakah siswa sudah mengalami menstruasi ?

a. Ya b. Tidak

50. Apakah menstruasi teratur setiap bulan ?

a. Ya b. Tidak

51. Pada saat menstruasi apakah menggunakan pembalut ?

a. Ya b. Tidak

52. Berapa kali mengganti pembalut saat menstruasi ?

a. < 2 x b. > 2 x

53. Kepada siapa siswa menceritakan pengalaman pertama menstruasi ?

a. Orang tua b. Teman

54. Apakah saat menstruasi mengalami nyeri hebat ?

a. Ya b. Tidak

55. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi (menstruasi) ?

a. Ya b. Tidak

BAHAN EDUKASI DAN KONSELING

Berikan tanda ( X ) pada hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini:
*hanya boleh satu tanda
( ) Postur tubuh
( ) Diet/makanan/nafsu makan
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Mulut dan gigi
( ) Menstruasi
( ) Organ seksual
( ) Sulit tidur
( ) Bahaya napza/narkoba
( ) Perilaku menyimpang
( ) Kesehatan Reproduksi
( ) Lain-lain
 Lembar Observasi:

Data Hasil Observasi

Lingkungan Fisik:
1. Ventilasi
2. Pencahayaan
3. Ketersediaan dan kebersihan

Ruang UKS
4. Rasio Kelas : Siwa. (1: 1,5
meter persiswa)
5. Lingkungan Sekolah (ada
tidaknya pagar sekolah,
penjaga sekolah, halaman
sekolah sebagai tempat
bermain siwa saat jam

istirahat)
6. Rasio WC dengan siswa (
untuk laki laki 1;40,
perempuan 1 :25)
7. Jarak papan tulis dengan meja
paling depan siswa dan jenis
papan tulis.
8. Tempat Pembuangan Sampah

9. Tempat Cuci Tangan (apakah
terdapat pada tiap kelas,
dengan air mengalir atau ....................................................................................................
dengan ember) ....................................................................................................
10. Keadaan kebersihan kantin .....................................................................................................
sekolah .....................................................................................................
11. apakah tersedia alat - alat
....................................................................................................
kebersihan kelas.
12. Sarana Air bersih ,...................................................................................................
13. Jadwal Piket
14. Binatang/Vektor di
Lingkungan Sekolah
15. Keberadaan Rumah Dinas

Pendidikan:
1. Keadaan Mading Sekolah
2. Adanya Poster mengenai

(informasi kesehatan)

Keamanan dan Transportasi:
1. Pos Satpam
2. Pagar Sekolah

3. Tempat Parkir
4. Transportasi yang digunakan
5. Kebisingan Lingkungan
Sekolah

Politik dan Pemerintahan:
1. Visi dan Misi
2. Tata Tertib Sekolah, Tata
Tertib Kelas
3. Foto Presiden dan Wakil

Presiden

Pelayanan Umum dan
Kesehatan
1. Terdapat UKS
2. Perlengkapan Alat UKS (alat

P3K )
3. Apakah ada guru pembina
UKS?
4. Adakah program kemitraan
tentang UKS?
5. Adakah KMS anak sekolah?
6. Apakah sekolah menggunakan
system rujukan bila ada anak

yang sakit dan tidak dapat
ditangani di UKS?
7. Apakah ada program dokter
kecil dan perawat kecil?
8. Pengawasan kantin oleh pihak
sekolah apakah dilakukan?

Komunikasi
1. Bahasa sehari-hari digunakan
2. Adanya Speaker untuk
menyampaikan informasi di
sekolah?

Ekonomi:
1. Keberadaan Kantin
2. Tempat Belanja Siswa

Rekreasi:
Tempat Bermain Siswa pada saat
jam istirahat atau olah raga

Lampiran 3. Kisi-kisi Pengkajian
Kisi-kisi Instrumen Pengkajian Kelompok Khusus Anak Sekolah

No Variabel Sub Item Pertanyaan Sumber Metode

Variabel Data Pengkajian
1. Data inti Demografi Distribusi Umur siswa Primer Angket
Distribusi Jenis Kelamin siswa Wawancara
Distribusi Agama siswa
Distribusi Suku siswa
Kelas
Distribusi Pekerjaan orang Sekunder Rekapitulasi
tua/wali siswa(i) data sekolah
Nilai dan Siswa sakit Primer Angket
keyakinan Siswa mencuci tangan dengan Wawancara
air bersih dengan sabun Observasi
sebelum dan sesudah makan
Mandi dengan air bersih dan
sabun 2 kali sehari
Kebiasaan menggosok gigi 2
kali sehari
Selalu mencuci tangan dengan
sabun setelah buang air besar
Siswa memotong dan menjaga
kebersihan kuku
Siswa membuang sampah
pada tempat sampah disekolah
Aktivitas siswa (i) seperti ;
gotong royong, olah raga.
Kegiatan keagamaan sekolah
Statistik vital Angka kesakitan siswa Primer Angket
Berat Badan dan Tinggi Badan Wawancara
siswa
Status imunisasi
Penyakit yang banyak diderita Sekunder Rekapitulasi
dalam 1 tahun terakhir data sekolah

Riwayat Kapan berdirinya sekolah Primer Wawancara

komunitas Sekunder Data Sekolah
dan sejarah
2. Sub Sistem : Batas Batas Primer Wawancara
a. Lingkungan wilayah utara,selatan,barat,timur. Sekunder Data sekunder
fisik
Kesehatan Penyediaan air bersih. Primer Observasi
lingkungan Tumbuh-tumbuhan di sekolah Angket
Jadwal kebersihan kelas Observasi
Jadwal siswa membersihkan Wawancara
WC sekolah Windshield
Toilet sekolah survey
Tempat sampah
Tempat cuci tangan
Lingkungan kantin sekolah
bersih
Kebersihan ruang UKS
 Kebersihan lingkungan
Cahaya/penerangan di setiap
ruangan di sekolah
Ventilasi di setiap ruangan di
sekolah
Kebisingan di sekolah
Keberadaan rumah dinas
Binatang/vektor di lingkungan
sekolah
b. Pendidikan Pendidikan Ketersediaan pendidikan Primer Angket
Kesehatan kesehatan dari petugas Wawancara
kesehatan dan pengajar
Sarana Kurikulum sekolah
pendidikan Pelajaran tentang cara menata
pekarangan sekolah dan cara
menanam tanaman obat
Sarana informasi di sekolah
(madding, poster) Primer Observasi
Jumlah guru Sekunder Data Sekolah
Kualifikasi guru

c. Sistem Sarana Alat komunikasi yang biasa Primer Angket

Komunikasi Komunikasi dipakai di sekolah Observasi
Bahasa sehari-hari yang Wawancara
digunakan di sekolah
Pola komunikasi di sekolah
antara guru dengan siswa dan
siswa dengan siswa, pihak
sekolah dengan orang tua
Sarana informasi di sekolah
d. Pelayanan Sarana Ketersediaan fasilitas Primer Observasi
Kesehatan Pelayanan kesehatan di sekolah seperti Angket
dan Sosial Kesehatan UKS, kantin sehat, dan lain Wawancara
dan Sosial lain
Petugas kesehatan melakukan
pelayanan kesehatan di
sekolah (pemeriksaan dan
pendataan)
Guru sekolah menganjurkan
siswa ke puskesmas atau
pelayanan kesehatan
Pengambilan keputusan oleh
sekolah mengenai kesehatan

e. Keamanan Fasilitas dan Sarana dan prasarana Primer Angket

dan Sarana keamanan sekolah Observasi
Transportasi Keamanan Kejadian pelecehan seksual, Wawancara
perkelahian di sekolah
Siswa yang merokok dan
menggunakan narkoba di
sekolah
Sekeliling sekolah berpagar
Terdapat satpam atau penjaga
sekolah
 Tempat parker di sekolah

Alat Alat transportasi yang Primer Observasi

Transportasi digunakan siswa(i) Angket
di sekolah Kondisi jalanan yang dilewati
siswa ke sekolah
Siswa pergi ke sekolah
Siswa pergi ke pelayanan
kesehatan

f. Ekonomi Tingkat Uang saku siswa(i) Primer Angket

Sosial Tabungan siswa(i) Wawancara
Ekonomi Kantin sekolah Observasi
Penghasilan orang tua Sekunder Data sekolah

g. Politik dan Kebijakan- Visi dan Misi primer Observasi

Kebijakan kebijakan Kebijakan atau peraturan Wawancara
sekolah sekolah (Tata tertib sekolah Angket
dan Kelas)
Adanya foto presiden dan
Wakil presiden
Jam masuk dan pulang
sekolah
Santunan untuk siswa

h. Rekreasi Sarana dan Sarana rekreasi di sekolah primer Angket

Prasarana Ekstrakulikuler di sekolah Observasi
Rekreasi Organisasi di sekolah Wawancara
Jenis rekreasi di sekolah
Lapangan sepakbola/futsal
Kegiatan Kegiatan permainan di
rekreasi sekolah
Kisi-kisi Wawancara UKS

Pertanyaan
1. Apakah di sekolah diadakan latihan keterampilan tentang kesehatan yang diikuti semua
siswa
2. Apakah siswa berperan serta aktif dalam pelaksanaan UKS di sekolah
3. Apakah dilakukan pembinaan oleh guru dalam menjalankan program UKS di sekolah
4. Apakah tersedia perlengkapan peralatan di UKS
5. Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan pada siswa
6. Apakah sekolah melakukan pencegahan/pengobatan terhadap penyakit yang menular
7. Apakah kegiatan UKS diikuti oleh semua siswa
8. Apakah ada kegiatan PMR untuk siswa
9. Siapa Guru yang bertanggung jawab untuk uks
10. Siapa Pembina untuk uks
11. Apakah ada yang menjaga uks setiap hari
12. Kalau siswa sakit bagaimana penanganan nya
13. Seluruh kegiatan uks dibiayai oleh siapa
14. Apakah ada dokter kecil dan perawat kecil di sekolah
15. Apakah pernah merujuk siswa yang sakit ke pelayanan kesehatan
16. Ekstrakulikuler yang ada di sekolah,apakah berjalan atau tidak
17. Apakah ada pembelajaran tentang kesehatan
18. Apakah ada kegiatan imunisasi di sekolah
19. Apakah sering dilakukan penyuluhan di sekolah, tentang apa, siapa yang memberikan
penyuluhan
 Kisi-Kisi Wawaancara Data Inti dan Data Subsistem

Pertanyaan
1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Jumlah seluruh siswa
3. Pekerjaan orang tua
4. Kurikulum di sekolah
5. Ada kegiatan belajar tambahan di sekolah
6. Apakah ada penjaga/satpam di sekolah
7. Apakah tersedia sumber air bersih di sekolah? menggunakan sumber air apa?
8. Apakah ada petugas kebersihan di sekolah
9. Apakah ada jadwal siswa membersihkan kelas
10. Apakah ada jadwal membersihkan WC sekolah
11. Apakah sekolah sering melakukan gotong royong
12. Pemakaian seragam siswa selama 1 minggu
13. Apakah siswa mempunyai tabungan di sekolah
14. Apakah siswa diperbolehkan membawa HP di sekolah
15. Kalau siswa sakit bagaimana cara menyampaikan ke sekolah
16. Apakah pernah ada liburan/rekreasi sekolah
17. Apakah siswa ada yang menggunakan obat-obat terlarang/narkoba
18. Apakah pernah terjadi perilaku penyimpang seks yang dilakukan oleh siswa
Lampiran 4. Hasil Rekapitulasi Kuisioner

Kelas Jenis Kelamin 1 2 3 4 5 6 Total %

Umur 1 2 3 4 5 6 Total % pr
lk
Jumlah

Suku 1 2 3 4 5 6 Total %
banjar
jawa
dayak
Madura
Lainnya
Jumlah Jumlah

Kuku 1 2 3 4 5 6 Total % Karies pada gigi 1 2 3 4 5 6 Total %

panjang bersih ya
pendek bersih tidak
pendek kotor Jumlah
panjang kotor
Jumlah Kesehatan telinga 1 2 3 4 5 6 Total %
daun teling bersih
Gigi berlubang 1 2 3 4 5 6 Total % daun teling tidak bersih
ya Jumlah
tidak
Jumlah Kesehatan leher 1 2 3 4 5 6 Total %
KGB teraba
Kesehatan mata 1 2 3 4 5 6 Total % Tiroid
tidak ada masalah tidak ada masalah
skelera kuning Jumlah
konjungtiva pucat
bola mata eksoftalmis 2 1 2 3 4 5 6 Total %
bola mata enoftalmus Sering
Jumlah kadang -kadang
tidak pernah
Pertanyaan Jumlah
1 1 2 3 4 5 6 Total %
4
sering 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Sering
tidak pernah kadang -kadang
Jumlah tidak pernah
Jumlah
3
1 2 3 4 5 6 Total %
6
sering 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Sering
tidak pernah kadang -kadang
Jumlah tidak pernah

Jumlah
5
1 2 3 4 5 6 Total %
8
sering 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Sering
tidak pernah kadang -kadang
Jumlah tidak pernah
Jumlah
7
1 2 3 4 5 6 Total %
10
sering 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Sering
tidak pernah kadang -kadang `
Jumlah tidak pernah
Jumlah
9
1 2 3 4 5 6 Total %
12
sering 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Sering
tidak pernah kadang -kadang
Jumlah tidak pernah
Jumlah
11
1 2 3 4 5 6 Total %
14
sering 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Sering
tidak pernah kadang -kadang
Jumlah tidak pernah

Jumlah
13
1 2 3 4 5 6 Total %
sering Interpretasi BBI 1 2 3 4 5 6 Total %
kadang -kadang Obesitas
tidak pernah Overweight
Jumlah Normal
mild malnutrisi
15
1 2 3 4 5 6 Total % moderate malnutrisi
sering severe malnutrisi
kadang -kadang Jumlah
tidak pernah
Jumlah