PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

KUESIONER PENGKAJIAN KELOMPOK ANAK SEKOLAH

Petunjuk Umum Pengisian :

1. Kuesioner dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaaan kesehatanmu agar dapat dilakukan penganganan sedini mungkin
sehingga dapat mendukung proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi. Jawaban atas
pertanyaan ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaranmu.
2. Jika terdapat hal-hal yang kurang jelas silahkan bertanya pada mahasiswa.

Data Inti
A. Data Demografi
Nama : ………………………….. Suku : ...............................................
Kelas : ………………………….. BB : ...............................................
Umur : .................................tahun TB : ...............................................
Jenis Kelamin :..........................................
Agama : ..........................................

Kesehatan Mulut
Kesehatan Kesehatan
Kuku Karies Gigi Keadaan Kesehatan Mata
Leher Telinga
pada gigi berlubang Tonsil

1. Panjang 1. Ya 1. Ya 1. Membesar 1. Tidak ada masalah 1. KGB 1. Daun telinga

bersih
bersih 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Sklera kuning teraba
2. Daun telinga
2. Pendek Membesar 3. Konjungtiva pucat 2. Tiroid tidak bersih
3. Serumen
bersih 4. Bola mata membesar
a. Minimal
3. Pendek eksoftalmis 3. Tidak ada b. Banyak
kotor 5. Bola mata masalah
4. Panjang enoftalmus
kotor

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

B. Kuesioner
Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban yang dianggap paling tepat.
1. Apakah siswa saat ini sedang sakit?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sakit yang dialami…..
a. Batuk, pilek, pusing
b. Demam
c. Diare (mencret)
d. Amandel
e. Tipes
f. Malaria
g. Demam berdarah
h. Cacar
i. Cacingan
j. Asma
3. Penyakit yang pernah diderita dalam 1 tahun terakhir…….
a. Batuk, pilek, pusing
b. Demam
c. Diare (mencret)
d. Amandel
e. Tipes
f. Malaria
g. Demam berdarah
h. Cacar
i. Cacingan
j. Asma
4. Siswa mencuci tangan dengan air bersih dan sabun sebelum dan sesudah makan:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
5. Apakah siswa mandi dengan air bersih dan sabun 2 kali sehari?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
6. Apakah siswa mempunyai kebiasaan menggosok gigi 2 kali sehari?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
7. Apakah siswa menyiram toilet WC setelah selesai BAB atau BAK :
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
8. Apakah siswa mengetahui tentang cuci tangan 6 langkah?
a. Ya b. Tidak
9. Siswa selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
10. Apakah siswa mencuci tangan sebelum dan setelah makan :
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
11. Siswa memotong dan menjaga kebersihan kuku:
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
12. Siswa membuang sampah pada tempat sampah di sekolah:

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

 a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
13. Pernahkah murid dan guru melakukan kegiatan gotong-royong untuk menjaga
kebersihan lingkungan sekolah?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah

Data Subsistem
LINGKUNGAN FISIK
14. Bagaimana keadaan toilet sekolah?
a. Terawat b. Tidak dirawat
15. Apakah siswa menggunakan toilet sekolah untuk buang air besar dan kecil?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah ada tersedia toilet khusus untuk siswa laki-laki dan siswa perempuan?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah lingkungan kantin sekolah bersih?
a. Ya b. Tidak
18. Bagaimana kebersihan lingkungan sekolah?
a. Bersih b. Tidak bersih
19. Apakah tersedia ruang UKS ?
a. Ada b. Tidak
20. Bagaimana kebersihan ruang UKS?
a. Bersih b. Tidak bersih

NUTRISI
21. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
a. Tidak pernah
b. Pernah, tetapi tidak rutin
c. Rutin
22. Apakah siswa jajan diluar kantin sekolah :
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak Pernah
23. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
a. Tidak pernah
b. Pernah, sekali-kali
c. Sering/ hampir tiap hari
24. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
a. 1 kali sehari
b. 2 – 3 kali sehari
c. Lebih dari 3 kali sehari

PELAYANAN KESEHATAN
25. Ke mana siswa berobat jika sakit?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Dokter

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

 d. Bidan/Perawat/Mantri
e. Pengobatan tradisional
f. Lain-lain ………………….
26. Pernahkah tenaga kesehatan datang ke sekolah untuk melakukan pemeriksaan
kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah

PENDIDIKAN KESEHATAN
27. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang
manfaat olah raga bagi kesehatan?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
28. Apakah tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang kesehatan gigi
dan mulut ?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
29. Pernahkah siswa mendengar informasi tentang kebiasaan hidup bersih dan sehat dari
guru atau tenaga kesehatan di sekolah?
a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
30. Apakah guru atau petugas kesehatan memberikan pelajaran tentang pertolongan
pertama di lingkungan sekolah?
a. Ya b. Tidak

PENGGUNAAN GADGET
31. Apakah siswa membawa handphone ke sekolah ?
a. Ya b. Tidak
32. Dari mana siswa mendapatkan informasi kesehatan?
a. Petugas kesehatan
b. Guru
c. Majalah/koran
d. Internet
e. Tv/radio

PERTANYAAN KHUSUS UNTUK SISWA PEREMPUAN KELAS 6

33. Apakah siswa sudah mengalami menstruasi ?

a. Ya b. Tidak

34. Apakah menstruasi teratur setiap bulan ?

a. Ya b. Tidak

35. Pada saat menstruasi apakah menggunakan pembalut ?

a. Ya b. Tidak

36. Berapa kali mengganti pembalut saat menstruasi ?

a. < 2 x b. > 2 x

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

 37. Kepada siapa siswa menceritakan pengalaman pertama menstruasi ?
a. Orang tua b. Teman

38. Apakah saat menstruasi mengalami nyeri hebat ?

a. Ya b. Tidak

39. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi (menstruasi) ?

a. Ya b. Tidak

PENCEGAHAN KEKERASAN SEKSUAL

Pengetahuan
40. Jika ada orang asing yang memanggil kamu, selain orang tua kamu apa yang harus
kamu lakukan ?
a. mengikuti b. jangan ikut
41. jika ada yang memeluk kamu ?
a. boleh b. tidak boleh
42. Jika orang yang memegang dada kamu ?
a. boleh b. tidak boleh
43. Jika ada orang memegang alat kemaluan atau bokong ?
a. boleh b. tidak boleh
Sikap
44. Jika ada orang yang memaksa kamu melakukan sesuatu kamu teriak minta tolong ?
a. Benar b. Salah
45. Jika ada orang yang memaksa kamu melakukan sesuatu dan kamu berteriak “tolong”
dan lari ?
a. Benar b.Salah
46. Jika ada orang yang memaksa kamu melakukan sesuatu, kamu melapor ke ayah dan
bunda, guru ?
a. Benar b Salah
47. Kita harus berhati-hati dengan orang yang baru kita kenal baik saudara maupun
tetangga ?
a. Benar b. Salah

PERILAKU BULLYING
48. saya pernah meninju teman saya tanpa sebab ?
a. pernah b. tidak pernah
49. memanggil teman dengan julukan atau dengan panggilan yang membuat teman
jengkel atau marah ?
a. Pernah b. tidak pernah
50. menghina apabila melihat teman di sekolah memiliki bentuk wajah yang kurang baik
?
a. Pernah b. tidak pernah
51. antar sesama teman boleh pengancaman dengan kata-kata seperti “awas kamu ya”
a. Pernah b. tidak pernah
52. meminta uang atau barang kepada teman dengan cara memaksa ?
a. pernah b. tidak pernah

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

BAHAN EDUKASI DAN KONSELING
Berikan tanda ( X ) pada hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini:
*hanya boleh satu tanda
( ) Postur tubuh
( ) Diet/makanan/nafsu makan
( ) Pendengaran
( ) Penglihatan
( ) Mulut dan gigi
( ) Menstruasi
( ) Organ seksual
( ) Sulit tidur
( ) Bahaya napza/narkoba
( ) Perilaku menyimpang
( ) Kesehatan Reproduksi
( ) Lain-lain……………………

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

 Lembar Observasi:
Data
Lingkungan Fisik:
1. Ventilasi
2. Pencahayaan
3. Ketersediaan dan kebersihan
Ruang UKS
4. Rasio Kelas : Siwa. (1: 1,5
meter persiswa)
5. Lingkungan Sekolah (ada
tidaknya pagar sekolah,
penjaga sekolah, halaman
sekolah sebagai tempat
bermain siwa saat jam
istirahat)
6. Rasio WC dengan siswa (
untuk laki laki 1;40,
perempuan 1 :25)
7. Jarak papan tulis dengan meja
paling depan siswa dan jenis
papan tulis.
8. Tempat Pembuangan Sampah
9. Tempat Cuci Tangan (apakah
terdapat pada tiap kelas,
dengan air mengalir atau
dengan ember)
10. Keadaan kebersihan kantin
sekolah
11. apakah tersedia alat - alat
kebersihan kelas.
12. Sarana Air bersih
13. Jadwal Piket
14. Binatang/Vektor di
Lingkungan Sekolah
Pendidikan:
1. Keadaan Mading Sekolah
2. Adanya Poster mengenai
(informasi kesehatan)
Keamanan dan Transportasi:
1. Pos Satpam
2. Pagar Sekolah
3. Tempat Parkir
4. Transportasi yang digunakan
5. Kebisingan Lingkungan
Sekolah
Hasil Observasi
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
....................................................................................................
....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................................................................
,...................................................................................................
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

Politik dan Pemerintahan:
1. Visi dan Misi
2. Tata Tertib Sekolah, Tata
Tertib Kelas
3. Foto Presiden dan Wakil
Presiden
Pelayanan Umum dan
Kesehatan
1. Terdapat UKS
2. Perlengkapan Alat UKS (alat
P3K )
3. Apakah ada guru pembina
UKS?
4. Adakah program kemitraan
tentang UKS?
5. Adakah KMS anak sekolah?
6. Apakah sekolah menggunakan
system rujukan bila ada anak
yang sakit dan tidak dapat
ditangani di UKS?
7. Apakah ada program dokter
kecil dan perawat kecil?
8. Pengawasan kantin oleh pihak
sekolah apakah dilakukan?
Komunikasi
1. Bahasa sehari-hari digunakan
2. Adanya Speaker untuk
menyampaikan informasi di
sekolah?
Ekonomi:
1. Keberadaan Kantin
2. Tempat Belanja Siswa
Rekreasi:
Tempat Bermain Siswa pada saat
jam istirahat atau olah raga
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020
Lampiran 3. Kisi-kisi Pengkajian
Kisi-kisi Instrumen Pengkajian Kelompok Khusus Anak Sekolah

No Variabel Sub Item Pertanyaan Sumber Metode

Variabel Data Pengkajian
1. Data inti Demografi  Distribusi Umur siswa Primer Angket
 Distribusi Jenis Kelamin siswa Wawancara
 Distribusi Agama siswa
 Distribusi Suku siswa
 Kelas
 Distribusi Pekerjaan orang Sekunder Rekapitulasi
tua/wali siswa(i) data sekolah
Nilai dan  Siswa sakit Primer Angket
keyakinan  Siswa mencuci tangan dengan Wawancara
air bersih dengan sabun Observasi
sebelum dan sesudah makan
 Mandi dengan air bersih dan
sabun 2 kali sehari
 Kebiasaan menggosok gigi 2
kali sehari
 Selalu mencuci tangan dengan
sabun setelah buang air besar
 Siswa memotong dan menjaga
kebersihan kuku
 Siswa membuang sampah
pada tempat sampah disekolah
 Aktivitas siswa (i) seperti ;
gotong royong, olah raga.
 Kegiatan keagamaan sekolah
Statistik vital  Angka kesakitan siswa Primer Angket
 Berat Badan dan Tinggi Badan Wawancara
siswa
 Status imunisasi
 Penyakit yang banyak diderita Sekunder Rekapitulasi
dalam 1 tahun terakhir data sekolah

Riwayat  Kapan berdirinya sekolah Primer Wawancara

komunitas Sekunder Data Sekolah
dan sejarah
2. Sub Sistem : Batas  Batas Primer Wawancara
a. Lingkungan wilayah utara,selatan,barat,timur. Sekunder Data sekunder
fisik
Kesehatan  Penyediaan air bersih. Primer Observasi
lingkungan  Tumbuh-tumbuhan di sekolah Angket
 Jadwal kebersihan kelas Observasi
 Jadwal siswa membersihkan Wawancara
WC sekolah Windshield
 Toilet sekolah survey
 Tempat sampah
 Tempat cuci tangan
 Lingkungan kantin sekolah
bersih

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

  Kebersihan ruang UKS
 Kebersihan lingkungan
 Cahaya/penerangan di setiap
ruangan di sekolah
 Ventilasi di setiap ruangan di
sekolah
 Kebisingan di sekolah
 Keberadaan rumah dinas
 Binatang/vektor di lingkungan
sekolah
b. Pendidikan Pendidikan  Ketersediaan pendidikan Primer Angket
Kesehatan Kesehatan kesehatan dari petugas Wawancara
kesehatan dan pengajar
Sarana  Kurikulum sekolah
pendidikan  Pelajaran tentang cara menata
pekarangan sekolah dan cara
menanam tanaman obat
 Sarana informasi di sekolah
(madding, poster) Primer Observasi
 Jumlah guru Sekunder Data Sekolah
 Kualifikasi guru

c. Penggunaan Sarana  Alat komunikasi yang biasa Primer Angket

Gadget Komunikasi dipakai di sekolah Observasi
 Bahasa sehari-hari yang Wawancara
digunakan di sekolah
 Pola komunikasi di sekolah
antara guru dengan siswa dan
siswa dengan siswa, pihak
sekolah dengan orang tua
 Sarana informasi di sekolah
d. Pelayanan Sarana  Ketersediaan fasilitas Primer Observasi
Kesehatan Pelayanan kesehatan di sekolah seperti Angket
dan Sosial Kesehatan UKS, kantin sehat, dan lain Wawancara
dan Sosial lain
 Petugas kesehatan melakukan
pelayanan kesehatan di
sekolah (pemeriksaan dan
pendataan)
 Guru sekolah menganjurkan
siswa ke puskesmas atau
pelayanan kesehatan
 Pengambilan keputusan oleh
sekolah mengenai kesehatan

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

Kisi-kisi Wawancara UKS

Pertanyaan
1. Apakah di sekolah diadakan latihan keterampilan tentang kesehatan yang diikuti semua
siswa
2. Apakah siswa berperan serta aktif dalam pelaksanaan UKS di sekolah
3. Apakah dilakukan pembinaan oleh guru dalam menjalankan program UKS di sekolah
4. Apakah tersedia perlengkapan peralatan di UKS
5. Apakah petugas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan pada siswa
6. Apakah sekolah melakukan pencegahan/pengobatan terhadap penyakit yang menular
7. Apakah kegiatan UKS diikuti oleh semua siswa
8. Apakah ada kegiatan PMR untuk siswa
9. Siapa Guru yang bertanggung jawab untuk uks
10. Siapa Pembina untuk uks
11. Apakah ada yang menjaga uks setiap hari
12. Kalau siswa sakit bagaimana penanganan nya
13. Seluruh kegiatan uks dibiayai oleh siapa
14. Apakah ada dokter kecil dan perawat kecil di sekolah
15. Apakah pernah merujuk siswa yang sakit ke pelayanan kesehatan
16. Ekstrakulikuler yang ada di sekolah,apakah berjalan atau tidak
17. Apakah ada pembelajaran tentang kesehatan
18. Apakah ada kegiatan imunisasi di sekolah
19. Apakah sering dilakukan penyuluhan di sekolah, tentang apa, siapa yang memberikan
penyuluhan

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

 Kisi-Kisi Wawaancara Data Inti dan Data Subsistem

Pertanyaan
1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Jumlah seluruh siswa
3. Pekerjaan orang tua
4. Kurikulum di sekolah
5. Ada kegiatan belajar tambahan di sekolah
6. Apakah ada penjaga/satpam di sekolah
7. Apakah tersedia sumber air bersih di sekolah? menggunakan sumber air apa?
8. Apakah ada petugas kebersihan di sekolah
9. Apakah ada jadwal siswa membersihkan kelas
10. Apakah ada jadwal membersihkan WC sekolah
11. Apakah sekolah sering melakukan gotong royong
12. Pemakaian seragam siswa selama 1 minggu
13. Apakah siswa mempunyai tabungan di sekolah
14. Apakah siswa diperbolehkan membawa HP di sekolah
15. Kalau siswa sakit bagaimana cara menyampaikan ke sekolah
16. Apakah pernah ada liburan/rekreasi sekolah
17. Apakah siswa ada yang menggunakan obat-obat terlarang/narkoba
18. Apakah pernah terjadi perilaku penyimpang seks yang dilakukan oleh siswa

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020

Kelompok peminatan komunitas keluarga| 2020