KUESIONER

INSTITUT MEDIKA DRG.
SUHERMAN CIKARANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jln. Raya Industri Pasir Gombong, Bekasi
FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Kode KK
 PENGKAJIAN INTI
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :
Alamat : …………………………………………………………
RT/RW …………. Desa Suka Indah Kecamatan Sukakarya Kab. Bekasi
B. Komposisi Anggota Keluarga
N Hub Kondisi Fisik
Nama Umur L/P Agama Pendidikan Pekerjaan
o dg KK Sehat Sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.
*catatan:
1. anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir: ............................
2. Penyebab meninggal:.............................................................
3. Usia saat meninggal:..............................................................
II. SEJARAH
1. Lama menetap di daerah ini :
a. 5 – 10 tahun b. 11 – 20 tahun c. 21 – 30 tahun d. > 30 tahun
2. Bahasa yang digunakan sehari-hari :
a. Indonesia b. Jawa c. Betawi d. Sunda e. lain-
lain:.................
3. Tipe Keluarga :
a. Keluarga Inti b. Keluarga besar c. Janda/duda d. Lain-lain.....
III. NILAI DAN KEYAKINAN

1. Apakah disekitar tempat tinggal terdapat tempat untuk beribadah
a. Ada b. Tidak
2. Berapa jarak tempat tinggal dengan tempat ibadah
a. < 1km b. 1 km – 2km c. > 2km
3. Apakah keluarga mengkases tempat ibadah
a. Ya b. Tidak
4. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Ya b. Tidak
5. Pemanfaatan pekarangan rumah untuk
a. Taman b. Kebun sayur/buah c. Kandang Ternak d. Lain-lain…
IV. ETNIS
1. Apa suku Anda?
a. Jawa b. Sunda c. Betawi d. lainnya……....
2. Apakah anda pernah melakukan ritual budaya yang anda rayakan dengan
kelompok anda?
a. Pernah b. Tidak
INSTITUT MEDIKA DRG. SUHERMAN CIKARANG
3. Apakah ada ritual, tradisi dan budaya khusus yang berkaitan dengan masalah
kesehatan?
a. Ya b. Tidak c. tidak tau
 PENGKAJIAN SUB-SISTEM
I. LINGKUNGAN FISIK
1) Rumah
1. Status Kepemilikan:
a. Kontrakan b. Tinggal bersama orang tua c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah:
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Atap rumah menggunakan :
a. Genteng b. Seng c. Asbes d. Jerami e. Lainnya........
4. Luas rumah:………m2
5. Jenis lantai:
a. Tanah b. Papan c. Tegel d. Semen e. Keramik
6. Lantai rumah:
a. Bersih b. Kotor
7. Jendela di setiap ruangan:
a. Ada b. Tidak
8. Jendela selalu dibuka:
a. Ya b. Tidak
9. Ventilasi dirumah:
a. Ada b. Tidak
10. Kebersihan rumah:
a. Bersih b. Berdebu c. Banyak lalat d. Sampah e. Banyak luluwe
f. Banyak bangsat/tumbila
11. Pencahayaan dalam rumah:
a. Ada b. Tidak
12. Penerangan menggunakan:
a. Listrik b. Petromak c. Lampu tempel
13. Pakaian tergantung:
a. Ada b. Tidak
14. Penataan perabotan dalam rumah:
a. Rapi b. Tidak
15. Jarak rumah dengan tetangga:
a. Berdempetan b. Dekat c. Terpisah
16. Halaman di sekitar rumah:
a. Ada b. Tidak
17. Kebersihan halaman rumah:
a. Bersih b. Kotor
18. Sumber pencemaran lingkungan:
a. Pabrik b. Kendaraan c. Peternakan d. Industri e. Rumah tangga
19. Vektor penyakit didalam/disekitar rumah:
a. Nyamuk b. Kecoa c. Tikus d. Lalat
2) Perilaku Sehat
1. Pengolahan sayuran sebelum dimasak:
a. Dipotong baru dicuci b. Dicuci baru dipotong
c. Tidak dicuci
2. Penyajian makanan setelah dimasak:
a. Tertutup b. Terbuka
3. Kebiasaan keluarga mandi:
a. < 2x / hari b. > 2x / hari

4. Kebiasaan menggunakan handuk:
a. Sendiri-sendiri b. Bersama-sama
5. Membersihkan bak mandi:
a. < 1x seminggu b. 1x seminggu c. > 1x seminggu
3) Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum :
a. PAM b. Sumur c. Sungai
2. Pengelolaan air minum:
a. Dimasak b. Tidak
3. Sumber air mandi dan mencuci:
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain …
4. Jarak sumber air dengan septic tank:
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air bersih sementara:
a. Bak b. Gentong c. Ember d. Lain-lain …
6. Kondisi tempat penampungan air:
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan:
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/
berwarna/Berbau
8. Jentik dalam penampungan air:
a. Ada b. Tidak
4) Pembuangan Sampah
1. Tempat membuang sampah :
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar d. Sembarang
tempat
2. Penampungan sampah sementara :
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya:
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah:
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)
5) Pembuangan Limbah
1. Kepemilikan WC:
a. Ya b. Tidak
2. Kebersihan kamar mandi/WC:
a. Bersih b. Tidak
3. Jenis jamban yang digunakan:
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa
4. Tempat BAB jika tidak ada WC:
a. WC umum b. Kolam ikan c. Got/kali/sungai
5. Pembuangan air limbah:
a. Resapan b. Got c. Sembarangan
6. Kondisi saluran pembuangan:
a. Lancar b. Tersumbat/tergenang
6) Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak:
a. Ya b. Tidak
2. Jenis hewan ternak:

a. Ayam b. Sapi c. Kambing d. Bebek
e. Ikan
3. Bila Ya, letak kandang:
a. Dalam rumah b. Luar rumah
4. Kondisi kandang:
a. Terawat b. Tidak terawat
II. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

1. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit:
a. RS b. Puskesmas c. Mantri d. Bidan
e. Dukun f. Lain-lain..............
2. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan:
a. Beli obat bebas di warung b. Jamu c. Pijat
d. Lain-lain.......
3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga:
a. BPJS b. KIS c. KS d. Pribadi e. Lain-lain.....
4. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga:
a. Elf b. Angkot c. Mobil siaga d. Kendaraan pribadi
5. Jarak rumah dengan sarana kesehatan:
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km d. > 5 km
6. Pemanfaatan layanan kesehatan oleh keluarga dalam 6 bulan terakhir:
a. 1 kali b. 3 kali c. 5 kali d. >5 kali
7. Apakah keluarga sering datang ke posyandu:
a. Sering b. Jarang c. Tidak pernah
8. Adakah anggota keluarga yang menjadi kader:
a. Ada b. Tidak ada
9. Kunjungan puskesmas berapa kali dalam seminggu:
a. < 2x b. > 2x
10. Keluhan penyakit yang diderita keluarga:
a. Rheumatik b. Hipertensi c. Kolesterol d. Diabetes e. TBC f.
Asma g. ISPA h. Diare i. Kulit j. Lainnya.......
11. Kepusan keluarga terhadap pelayanan kesehatan yang didapatkan:
a. Tidak puas b. Cukup puas c. Puas d. Sangat puas
12. Apakah keluarga sering mengikuti kegiatan kerja bakti:
13. Apakah keluarga sering mengikuti kegiatan pengajian:
14. Apakah keluarga sering mengikuti kegiatan arisan:
15. Apakah keluarga sering mengikuti kegiatan bakti sosial:
 MASALAH KESEHATAN PER AGREGAT

1. BAYI (1 bulan – 12 bulan)
16. Apakah dalam keluarga ada bayi:
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke posyandu:
a. Ya b. Tidak
18. Jika tidak, alasannya:
a. ke puskesmas b. Ke RS c. Ke dokter d. Ke perawat e. Ke
dukun f. Tidak dilakukan
19. Apakah bayi mempunyai buku KMS:
a. Ya b. Tidak
20. Status gizi:
a. baik b. cukup c. kurang
21. Apakah bayi mendapat vitamin A:
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, diberikan pada usia:
a. < 6 bulan b. > 6 bulan
a. tidak diberi b. Belum cukup umur c. Tidak tahu manfaat
24. Apakah bayi, sudah imunisasi lengkap:
a. Ya b. Tidak
25. Apakah bayi sedang menderita penyakit:
a. Ya b. Tidak
26. Jika ya, sebutkan:
a. ISPA b. Diare c. Morbili d. Kulit e. Lain-lain..............
27. Jika ya, penanganan yang dilakukan:
a. dibiarkan b. Diobati sendiri c. Ke dukun d. Ke sarana Yankes
28. Adakah bayi resiko tinggi:
a. Ya b. Tidak
29. Jika ya, sebutkan:
a. BGM b. Bayi dengan penyakit c.cacat bawaan d. Lain-lain....
2. BALITA
30. Apakah keluarga memiliki balita dengan usia 1-5 tahun:
a. Ya b. Tidak
Jika keluarga memiliki balita, jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini:
31. Berapa usia balita ibu sekarang:
a. 0-1 tahun b. 2-3 tahun c. 4-5 tahun
32. Berapa BB Balita anda saat ini :
a. 3-10 kg b. 11-14 kg c. 15-18 kg
33. Berapa TB Balita anda saat ini ?
a. 50,5cm-74,5 cm b. 78 cm-87 cm c. 103,5 cm-109 cm
34. Apakah balita diberi ASI ekslusif:
a. Ya b. Tidak
35. Berapa lama balita diberikan ASI ekslusif:
a. Selama 6 bulan b. kurang dari 6 bulan
36. Di usia berapa balita diberi makanan PASI:
a. <6 bulan b. >6 bulan
37. Apakah balita dibawa ke posyandu setiap satu bulan sekali:
a. Ya b. Tidak
38. Jenis imunisasi apa saja yang sudah diberikan pada balita? Beri tanda (√)
No Jenis Imunisasi Sudah
1 BCG
2 Hepatitis B
3 Campak
4 DPT 1
5 DPT 2
6 Polio 1
7 Polio 2
8 Polio 3
*keterangan :
BCG untuk mencegah TBC
Hepatitis B untuk mencegah hepatitis B
Campak untuk mencegah campak
DPT untuk mencegah difteri, pertusis dan tetanus
Polio untuk mencegah polio
39. Apakah dalam 3 bulan terakhir balita mengalami sakit:
a. Ya b. Tidak
40. Jika iya. Penyakit apa yang sering dialami balita selama 3 bulan terakhir ini?
Beri tanda (√)
No Nama Penyakit Ya Tidak
1 Batuk dan Pilek
2 Diare
3 Kejang
4 TBC
5 DLL,Sebutkan
(…………………………….)
41. Tindakan apa yang dilakukan orang tua ketika balita sakit:
a. Dibawa ke pelayanan kesehatan, sebutkan…… b. Didiamkan c.
Perawatan dirumah
3. USIA SEKOLAH (6 tahun – 12 tahun)
42. Apakah dalam keluarga terdapat anak usia (6-12 tahun):
a. Ya b. Tidak
Nama :
Jenis kelamin :
Umur : tahun…..…bln
BB terakhir : Kg
TB terakhir : Cm
Jika dalam keluarga terdapat anak usia sekolah, jawablah pertanyaan di bawah ini:
43. Jenis penyakit anak usia sekolah dalam waktu 3 bulan terakhir
No Jenis Penyakit Iya Tidak
1. Batuk Pilek
2. Diare
3. DBD
4. Sehat
5. Dan Lain-lain : ………………..
44. Apakah yang dilakukan orangtua saat anak sakit:
a. Pengobatan di rumah b. Dibawa ke Pelayanan Kesehatan
45. Apakah anak pernah di imunisasi berulang?
a. Ya, Jenis imunisasi............... b. Tidak
46. Apakah anak sarapan pagi sebelum berangkat sekolah:
a. Ya b. Tidak
47. Apakah anak dibawakan makanan (bekal) untuk makan di sekolah:
a. Ya b. Tidak
48. Menu makanan yang disediakan keluarga untuk anak usia sekolah
a. Nasi dan Sayur b. Nasi dan Lauk Pauk c. Nasi, sayur, dan lauk-
pauk d. Gizi seimbang (Nasi, sayur, Lauk-pauk, buah dan susu)
49. Apakah anak sering jajan di luar atau di pinggir jalan:
a. Ya b. Tidak
50. Apakah anak mencuci tangan sebelum dan sesudah makan:
a. Ya b. Tidak
4. REMAJA
51. Apakah dalam keluarga ada remaja:
a. Ya b. Tidak
52. Jika ya, berapa umur ..........
53. Jika perempuan, sudah menstruasi:
a. Ya b. belum
54. Ada keluhan menstruasi:
a. Ya b. Tidak
55. Apakah aktif dalam organisasi:
a. Ya b. Tidak
a. Malu b. Tidak ada waktu c. Tidak perlu d. Tidak ada wadahnya
e. Lain-lain................
57. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual:
a. Ya b. Tidak
58. Apakah ada remaja yang sakit :
a. Ada b. Tidak
59. Jika ya, tindakan yang dilakukan:
a. ke Yankes b. Diobati sendiri c. Dibiarkan d. Ke dukun
5. DEWASA
60. Apakah ada usia dewasa didalam keluarga anda:
a. Ya b. Tidak
61. Berapa usianya:
a. 20-40 thn b. 41-60thn
62. Apakah ada usia dewasa dalam keluarga yang sakit tiga bulan terakhir
a. Ya b. tidak
63. jika Ya, Apa saja Penyakit yang diderita selam 3 bulan terakhir pada usia
dewasa:
No Penyakit Ya Tidak
1 Hipertensi
2 Diabetes
3 Reumatik
4 Lain-lain, sebutkan...................
64. Jika ada masalah kesehatan biasanya Masyarakat memanfaatkan pelayanan
kesehatan apa:
a. puskesmas b. Klinik c. Dll (tradisional, alternatif, dukun)
65. Apakah Anda dan Keluarga sering berolahraga dalam seminggu?
66. Apakah ada orang dewasa yang mempunyai kebiasaan merokok dalam
keluarga anda
a. Ya b. tidak
67. Jika keluarga anda terjadi masalah kesehatan apa yang anda lakukan?
a. Diam saja b. Membeli obat warung c. Pergi ke pelayanan kesehatan
(puskesmas, poswindu).
6. LANSIA
68. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
69. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
70. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
71. Jika ya, apa jenis penyakitnya

a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
72. Apakah ada Posyandu Lansia

a. Ya
b. Tidak
7. IBU HAMIL
73. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
74. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a. Ya b. Tidak
75. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a.<3 kali b. >3 kali
76. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
78. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
8. IBU NIFAS
79. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
80. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam
b. 24 jam 6 hari pertama

c. 6 hari – 6 minggu
81. apakah ada keluhan saat menyusui ?
a. ya b. tidak
82. apakah ibu tahu tentang ASI Eksklusif ?
a. Ya b.Tidak
83. Jika iya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
9. KB
84. Apakah pada keluarga ada pasangan usia subur atau PUS ?
a. Iya b. Tidak
85. apakah menjadi Akseptor KB ?
a. Iya b. Tidak
86. Jika Iya, Kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norplan
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
III. EKONOMI
1. Apakah anda bekerja:
a. Ya b. Tidak
2. Penghasilan kepala keluarga perbulan:
a. < UMR b. > UMR
3. Penghasilan keluarga perbulan:
a. < UMR b. > UMR
4. Jumlah pendapatan cukup untuk keperluan sehari-hari:
a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga menabung:
a. Ya b. Tidak
6. Adakah keluarga memiliki pekerjaan tambahan:
a. Ya, sebutkan ……. b. Tidak
7. Dimana tempat warga untuk berbelanja
a. Pasar b. Minimarket c. Toko d. lain-lain …
IV. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Bagaimana keluarga melakukan perjalanan:
a. Kendaraan pribadi b. transportasi umum
2. Alat transportasi yang dimiliki oleh keluarga:
a. Motor b. Mobil c. Sepeda d. lain-lain….
3. Poskamling di sekitar tempat tinggal:

a. Ada b.Tidak ada
4. Jenis tindakan criminal yang biasa terjadi:
a. Pencurian b. Pembunuhan c. Perjudian d. Perdagangan Narkoba
e. Lainnya.....
5. Apakah jarak rumah dekat dengan kantor polisi:
a. Dekat b. Jauh
6. Apakah jarak rumah dekat dengan puskesmas dan kantor desa:
a. Dekat b. Jauh
7. Apakah sanitasi didesa ini baik:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jarak rumah dekat dengan stasiun kereta api:
a. Dekat b. Jauh
9. Apakah jalan raya mudah diakses:
a. Ya b. Tidak
10. Apakah jarak rumah dekat dengan damkar:
a. Dekat b. Jauh
11. Apakah warga masyarakat merasa aman:
a. Ya b. Tidak
V. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Adakah kebijakan pemerintah yang dirasakan mengenai kesehatan:
a. Ya b. Tidak
2. Apakah RT disini sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
3. Apakah RW disini sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
4. Apakah kepala desa sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
5. Adakah didesa ini yang menjadi anggota dewan:
a. Ada b. Tidak ada
6. Jika ada, apakah sering terlibat dalam kegiatan kesehatan:
a. Sering b. Jarang c. Tidak Pernah
7. Apakah kader PKK sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
8. Apakah karang taruna sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
9. Apakah posyandu sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
10. Apakah partai politik sering berperan dalam pelayanan kesehatan:
11. Apakah anda pernah terlibat dalam evaluasi atau dampak program
kebijakan pemerintah yang ada?
a. Ya b. Tidak
VI. PENDIDIKAN
1. Pendidikan anda terakhir:

a. SD b. SMP c. SMA d. PT
2. Didaerah sini lebih dominan ke sekolah negri atau swasta:
a. Negri b. Swasta
3. Didaerah sini jika disekolah menggunakan bahasa:
a. Sunda b. Jawa c. Indonesia d. Betawi
4. Apakah disekolah menyediakan dana BOS:
a. Ada b. Tidak ada
5. Perlukah ada pelayanan kesehatan di sekolah:
a. Perlu b. Tidak perlu
VII. KOMUNIKASI
1. Bagaimana cara masyarakat mendapat informasi mengenai kejadian yang
terjadi di lingkungan sekitar?
a. Dari mulut ke mulut b. Pengumuman di tempat ibadah c. Kumpul
dibalai desa/tempat lain d. Kegiatan warga d. Pengumuman
keliling e. Poster f. lainnya sebutkan….
2. Apa bahasa yang anda gunakan dalam berinteraksi dengan warga sekitar?
a. Jawa b. Sunda c. Betawi d. Indonesia e. Lain-lain…
3. Apa acara yang anda sukai di TV?
a. Berita b. Sinetron/drama c. Musik d. Lainnya…...
4. Apa topic yang biasanya dibicarakan ketika berkumpul dengan warga
sekitar?
a. Ekonomi b. Kesehatan c. Pendidikan d. Politik e. Lainnya......
5. Bagaimana cara warga mengakses informasi dari luar?
a. TV b. Medsos c. Koran d. Radio e. Lainnya......
VIII. REKREASI:
1. Waktu senggang keluarga digunakan dalam kegiatan :
a. Menonton tv b. Jalan-jalan c. Mancing d. Kumpul e. Lainnya.....
2. Sarana rekreasi terdekat:
a. Taman b. Kolam renang c. Lain-lain........
3. Akses menuju sarana rekreasi:
a. Jauh (> 5 km) b. Dekat (< 5 km)
4. Biaya untuk rekreasi:
a. Terjangkau b. Tidak terjangkau
PEDOMAN WAWANCARA STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
A. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA DESA

1. Sejarah berdirinya desa Kode: A
2. Batas wilayah desa (Utara, Selatan, Barat, dan Timur)
3. Pemetaan Wilayah
4. Penduduk asli dan pendatang
5. Kebiasaan anggota masyarakat
6. Sarana/pelayanan kesehatan di desa
7. Tenaga kesehatan di desa
8. Sarana transportasi masyarakat
9. Kondisi jalan di desa
10. Media komunikasi yang digunakan di desa
11. Kondisi keamanan lingkungan
12. Sarana/fasilitas umum di desa
13. Masalah yang sering terjadi
14. Kejadian luar biasa/bencana alam
15. Sumber daya dana dari pemerintah untuk masalah kesehatan
16. Faktor penghambat dalam penanggulangan masalah kesehatan di
masyarakat
17. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan
18. Organisasi masyarakat
19. Organisasi politik
20. Hal lain yang dianggap perlu
B. WAWANCARA DENGAN TOKOH AGAMA

1. Tempat ibadah di masyarakat Kode: B1 Kode: B2 Kode: B3 Kode: B4 Kode: B5
Agama Agama Agama Agama Agama
2. Kerukunan antar umat beragama Islam Kristen Kristen Hindu Budha
3. Kebiasaan merayakan hari besar agama Katholik Protestan
4. Perselisihan/masalah antar umat beragama

5. Penyelesaian perselisihan/masalah antar umat beragama
C. WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT

1. Kebiasaan anggota masyarakat Kode: C1 Kode: C2 Kode: C3 Kode: C4 Kode: C5
2. Kondisi keamanan lingkungan
3. Kelompok yang sering berkumpul
4. Tempat penduduk berkumpul
5. Masalah yang sering terjadi di masyarakat
6. Kejadian luar biasa/bencana alam
7. Faktor penghambat dalam penanggulangan masalah kesehatan di
masyarakat
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan
9. Organisasi masyarakat
10. Organisasi politik
D. WAWANCARA DENGAN KEPALA PUSKESMAS

1. Wilayah kerja Kode: D1
2. Penyakit yang sering terjadi
3. 10 besar penyakit di desa
4. Angka kematian bayi
5. Jumlah tenaga kesehatan
6. Jumlah kader kesehatan
7. Jumlah posyandu balita
8. Jumlah posyandu lansia
9. Upaya kesehatan yang telah dilakukan
10. Upaya kesehatan yang sedang direncanakan
11. Program unggulan untuk kesehatan
12. Masalah kesehatan yang berhasil di atasi
13. Masalah kesehatan yang belum berhasil diatasi
14. Kerjasama lintas sector
15. Perubahan yang terjadi dilihat dari kondisi : ekonomi , tempat
rekreasi, lingkungan, pendidikan ,keamanan dan transportasi, politik dan
pemerintahan, yankes
E. WAWANCARA DENGAN KADER KESEHATAN

1. Motivasi menjadi kader Kode: E1 Kode: E2 Kode: E3 Kode: E4 Kode: E5 Kode: E6
2. Jumlah kader aktif
3. Manfaat menjadi kader
4. Pelatihan yang pernah diikuti
5. Harapan kader
6. Keberhasilan yang telah dicapai
7. Hambatan kader
8. Upaya mengatasi hambatan
F. WAWANCARA DENGAN KELOMPOK ORGANISASI

MASYARAKAT
1. Sejarah Kode: F1 Kode: F2 Kode: F3 Kode: F4 Kode: F5 Kode: F6
2. Jenis
3. Anggota yang aktif
4. Bentuk kegiatan
5. Sumber dana
6. Keberhasilan yang telah dicapai
7. Rencana ke depan
8. Upaya kerjasama
9. Harapan
G. KEPALA TAMAN BERMAIN/TAMAN KANAK-KANAK

1. Sejarah berdirinya sekolah
2. Daya tamping
3. Jumlah guru dan murid
4. Kegiatan kesehatan yang sering dilaksanakan di sekolah
5. Penyakit yang sering dialami murid
6. Upaya yang telah dilakukan sekolah terhadap penyakit yang dialami murid
7. Lomba yang sering dilaksanakan sekolah
8. Kerjasama dengan masyarakat, instansi lain, dll
H. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH DASAR

2. Daya tamping
9. Apakah terdapat perpustakaan di sekolah
10. Angka putus sekolah yang terjadi
11. Adakah pelayanan kesehatan di sekolah
I. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH

PERTAMA
2. Daya tamping
J. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS

2. Daya tamping

KUESIONER

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTITUT MEDIKA DRG.

FORMAT PENGKAJIAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

III. NILAI DAN KEYAKINAN

a. < 2x / hari b. > 2x / hari

2. Jenis hewan ternak:

II. PELAYANAN KESEHATAN & SOSIAL

 MASALAH KESEHATAN PER AGREGAT

71. Jika ya, apa jenis penyakitnya

72. Apakah ada Posyandu Lansia

b. 24 jam 6 hari pertama

IV. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

3. Poskamling di sekitar tempat tinggal:

V. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Pendidikan anda terakhir:

PEDOMAN WAWANCARA STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA DESA

B. WAWANCARA DENGAN TOKOH AGAMA

4. Perselisihan/masalah antar umat beragama

C. WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT

11. Hal lain yang dianggap perlu

D. WAWANCARA DENGAN KEPALA PUSKESMAS

E. WAWANCARA DENGAN KADER KESEHATAN

F. WAWANCARA DENGAN KELOMPOK ORGANISASI

G. KEPALA TAMAN BERMAIN/TAMAN KANAK-KANAK

H. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH DASAR

I. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH

J. WAWANCARA DENGAN KEPALA SEKOLAH MENENGAH ATAS

Anda mungkin juga menyukai