Lampiran 05

FORMAT LAPORAN CASE STUDY

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ISTI ASMARA NPM : 020519399

Minggu : IV
Judul Laporan Kasus : Asuhan keperawatan pada Ny. B post operasi section caesare (SC)
Penulis Laporan Kasus dan asal institusi : Isti Asmara (Institut Medika Drg. Suherman)

Data Identitas Pasien :

 Nama : Ny.B
 TTL : 20 – 06 - 1995
 Umur : 25 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SLTP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Kp. Jetak RT/RW 002/003 Desa Gedungrejo
 Rekam Medis : 020710
 Diagnosa Medis : Post SC Dengan Indikasi Kala 1 Lama
Tanggal Pasien Masuk RS dan tanggal mulai dan akhir perawatan (yang di laporkan) : pasien
datang ke IGD pada tanggal 08 oktober 2020 pada jam 18:00 wib, setelah dari IGD pasien
dibawa keruang VK pada jam 18:10 wib, setelah dari ruang VK pasien tidak ada kemajuan
dalam proses melahirkan akhirnya pasien di intruksikan untuk SC, pada jam 18:40 dibawa
kurang operasi, dan pasien pulang pada tanggal 14 oktober 2020.
Resume Pasien : pasien datang ke IGD pada tanggal 08 oktober 2020 pada jam 18:00 wib
dengan keluhan perutnya kencang-kencang sejak jam 17:30 wib, pasien mengatakan mulas.
Akhirnya pasien dibawa keruang VK setelah diruang VK tidak ada kemajuan dalam
melahirkan dan di instruksikan untuk operasi sesar, pada saat diruang VK dilakukan tindakan
pemeriksaan DJJ 144x/m, his 2x/m dan VT 2-3cm setelah melakukan operasi sesar pasien
mengatakan nyeri pada luka operasi, skala nyeri 6, nyeri seperti tertusuk, nyeri yang dirasakan
hilang timbul, durasi nyeri yang dirasakan tidak menentu, nyeri dirasakan apabila pasien mika
miki, pasien mengatakan takut untuk bergerak, pasien mengatakan takut untuk miring kiri dan
miring kanan, pasien mengatakan takut untuk bangun, aktivitas pasien semuanya dibantu oleh
keluarganya, pasien hanya tiduran saja, tidak mau bergerak, pasien merasa pusing, badan pada
sakit, pasien tidak tau setelah melakukan operasi harus bagaimana, pasien tampak lemah,
pasien tampak lemas, pasien tampak meringis kesakitan, pasien ampak hanya tiduran saja.
TTV TD : 120/90 mmHg, N : 90x/m, RR : 20x/m, S : 36.6 oc. di dapatkan data bayi jenis
kelamin perempuan, berat badan 3300 gram, PB : 51 cm, LK : 33 cm, LD : 32cm, LP : 28 cm,
LL : 11 cm, Apgar score : 7/9 dan semua normal.
Kondisi Umum Pasien Saat di kaji :
DS :
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
 Pasien mengatakan nyeri skala 6
 Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 Pasien mengaakan nyeri seperti tertusuk
 Pasien mengatakan durasi nyeri tidak menentu
 Pasien mengatakan nyeri sakit saat melakukan mika miki
 Pasien mengatakan takut untuk bangun
 Pasien mengatakan tidak mengetahui harus melakukan apa setelah melahirkan
 Pasien mengatakan belum melakukan aktivitas apapun kecuali tiduran saja (lurus)
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengatakan pada sakit sakit seluruh badan

DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak lemas
 KU lemah
 Kesadaran composmentis
 GCS 15
 Tampak ada luka jahitan pada perut bagian bawaj
 Luka jahitan sesar melintang panjang 15 cm
 TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 90x/m
RR : 20x/m
S : 36.6oc
 Pasien tampak tiduran saja
 Tidak bergerak sama sekali
 Aktivitas dibantu dengan keluarganya
 Luka operasi bagus, tidak ada pus, tidak bengkak, tidak bau
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Tidak ada perdarahan
 Pasien tampak bingung
 Pasien sering bertanya tentang cara perawatan luka
Masalah Keperawatan :
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (luka post op)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d kelemahan (√)
 3. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentangperawatan pasca melahirkan
caesare
Rencana Tindakan yang akan di lakukan :
1. Kaji TTV
R : mengetahui keadaan pasien setiap harinya
2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
R : mengetahui keluhan kelemahan
3. Anjurkan pasien untuk beristirahat
R : dengan istirahat dapat mempercepat proses pemulihan
4. Ajarkan pasien tahapan latihan mobilisasi post SC
R : membantu prosos mobilisasi dan proses penyembuhan luka lebih cepat
5. Bantu dalam pemenuhan atifitas sehari-hari sesuai kebutuhan
R : dapat memberikan rasa tenang dan aman pada pasien
6. Tingkatkan aktifitas secara bertahap
R : meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional
7. Motivasi keluarga untuk membantu aktifitas pasien
R : mempercepat proses penyembuhan
Tindakan yang di lakukan oleh perawat :
1. mengkaji TTV
Hasil :
TD : 120/90 mmHg
N : 89x/m
RR : 19x/m
S : 36.6oc
2. mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
Hasil : pasien tampak masih lemas dan lemah
3. menganjurkan pasien untuk beristirahat
Hasil : pasien tampak masih tiduran saja dengan posisi terlentang dan kaki lurus
4. mengajarkan pasien tahapan latihan mobilisasi post SC
Hasil : pasien sudah mulai bergerak sedikit demi sedikit
5. membantu dalam pemenuhan atifitas sehari-hari sesuai kebutuhan
Hasil : aktifitas mulai terpenuhi
6. meningkatkan aktifitas secara bertahap
Hasil : sudah mulai mika miki walau dibantu
7. memotivasi keluarga untuk membantu aktifitas pasien
Hasil : pasien sangat membantu pasien dalam proses aktifitas pasien
Evaluasi Keperawatan :
S:
 Pasien mengatakan masih nyeri
 Pasien mengatakan masih linu saat melakukan aktifitas atau gerak
 Pasien mengatakn sudah mulai bisa bergerak sedikit sedikit
  Pasien mengatakan pusing sudah hilang
 Pasien mengatakan sudah merasa lebih baik
O:
 Pasien tampak melakukan mika miki
 Pasien tampak sudah bisa melakukan aktifitas walau masih dibantu
 Pasien sudah mulai bergerak
 KU sedang
 Tampak lebih tenang
 Tampak lebih nyaman
 GCS 15
 Kesadaran composmentis
TD : 120/90 mmHg
N : 85x/m
RR : 19x/m
S : 36.6oc
 Pasien tampak sudah mulai duduk
 Pasien sudah bisa menggendong anaknya dan menyusui

A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan diagnose yang lain
Kesimpulan Laporan Kasus : dari kasus di atas dapat disimpulkan pasien datang dengan
keluhan mulas-mulas, dan perut kencang, pada saat di igd pasien di bawa ke ruang VK pada
saat di ruang vk dilakukan pemeriksaan djj, dan vt tetepai pada saat di ruang vk pasien tidak
ada perubahan untuk melahirkan akhirnya pasien disarannya untuk operasi sesar setelah
dilakukan operasi sesar pasien melahirkan seorang anak perempuan dengan keadaan normal,
pasien mengatakan ini anak pertama dari pernikahannya, dan setelah dilakukan pengkajian di
dapatkan data nyeri dan sulit untuk beraktivitas pasien juga mengatakan tidak mengetahui
bagaimana cara perawatan lukanya. Setelah sudah dilakukan intervensi pasien sudah mulai
bisa bergerak dan melakukan aktivitasnya secara bertahap dan pasien serta keluarga juga
sudah dijelaskan bagaimana cara perawatan luka pasca operasi dan cara menghilangkan nyeri,
pasien dan keluarga sudah memahami semuanya.
Saran untuk proses keperawatan : saran untuk proses keperawatan yaitu lebih detail lagi dalam
menganalisan atau menganamnesa pasien-pasien baru, karena pada saat sedang melakukan
pengkajian kita tidak mengetahui pasien mempunyai penyakit apa saja, mungkin penyakit
yang bisa menularkan kesemua orang dan lebih ditingkatkan kembali protocol kesehatan
dalam memberikan tindakan ataupun saat berinteraksi dengan pasien. Serta di tingkatkan
kembali dalam pembuatan dan penulisan askepnya lebih jelas dan komunikasinya lebih
terapeutik kembali.