Lampiran 05

FORMAT LAPORAN CASE STUDY

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ISTI ASMARA NPM : 020519399

Minggu : I / II
Judul Laporan Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. S Dengan Penyakit Asma Di
Ruang Chrysant RS. Sentra Medika Cikarang

Penulis Laporan Kasus dan asal institusi : Isti Asmara (Institut Medika Drg. Suherman)

Data Identitas Pasien :

 Nama : Ny.S
 TTL : 20 – 06 - 1982
 Umur : 38 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SLTP
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Kp. Bulak RT/RW 003/003 Karang Asih
 Rekam Medis : 020590
 Diagnosa Medis : Asma, DM

Tanggal Pasien Masuk RS dan tanggal mulai dan akhir perawatan (yang di laporkan) : : Pasien
datang ke IGD pada tanggal 17 agustus 2020 pada jam 17:30 wib , setelah dari IGD pasien
dipindahkan keruang chrysant dengan tanggal dan hari yang sama pada jam 18:20 wib, dan
pasien pulang pada tanggal 24 september 2020 pada jam 13:00 wib

Resume Pasien : Pasien datang ke IGD pada tanggal 17 agustus 2020 pada jam 17:30 wib,
datang dengan keluhan sesak nafas, pasien mengatakan pasien sering sesak jika melakukan
aktivitas terlalu berat, pasien mengatakan asma dirasakan sejak >5 tahun yang lalu, pasien
mengatakan seperti tercekik, pasien mengatakan jika kambuh sulit untuk melakukan aktivitas,
pasien mengatakan memang dari ibu nya pasien mempunyai riwayat asma dan mempunya
penyakit diabetes mellitus, pasien mengatakan mual-mual, tidak nafsu makan, pasien
mengatakan lemas, tidak enak badan.
Kondisi Umum Pasien Saat di kaji :
DS :
 Pasien mengatakan sesak nafas
 Pasien mengatakan dahak susah keluar
 Pasien mengatakan saat beraktivitas suka sesak
  pasien mengatakan asma dirasakan sejak >5 tahun yang lalu
 pasien mengatakan seperti tercekik
 pasien mengatakan memang dari ibu nya pasien mempunyai riwayat asma dan
mempunya penyakit diabetes mellitus.
 Pasien mengatakan jika kambuh ada suara ngek-ngek terdengar
 Pasien mengatakan jika asma kambuh suka periksa ke klinik atau bidan desa
 Pasien mengatakan mual-mual
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan
 Pasien mengatakan badan nya sering pada sakit-sakit
 Pasien mengatakan jarang mengontrol asma nya jika kambuh saja baru periksa

DO :
 Pasien tampak sesak nafas
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak menggunakan alat bantu pernafasan melalui abdomen
 Nafas pasien tampak terengah-engah
 Pasien tampak lemas
 Terdengar suara mengik
 TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/m
S : 36.20c
RR : 28x/m
 Kesadaran composmentis
 GCS 15 E :4, M:6, V:5
 KU sedang
 CRT <2 detik
 Masih banyak sisa makanan
 Pasien tampak hanya senderan di tempat tidur
 Tidak sianosis

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernafasan

Rencana Tindakan yang akan di lakukan :

1. Monitor TTV
R : mengetahui keadaan pasien setiap harinya
2. Monitor pola nafas (frekuensi, usaha nafas)
R : untuk mengetahui perkembangan pernafasan pasien
3. Monitor pola nafas tambahan
 R : mengetahui adanya bunyi tambahan pada system pernafasan pasien
4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
R : mengurangi sesak nafas yang dialami pasien
5. Monitor saturasi oksigen
R : mengetahui kebutuhan oksigen pada tubuh pasien
6. Berikan suasana yang tenang dan nyaman
R : mengurangi stress dan lebih rileks
7. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
R : membantu memaksimalkan suplai oksigen keseluruh tubuh
8. Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
R : membantu proses penyembuhan pasien

Tindakan yang di lakukan oleh perawat :

1. Memonitor TTV
H : TD : 120/90 mmHg, N : 89x/m, RR : 26x/m, S : 36.30c
2. Memonitor pola nafas (frekuensi, usaha nafas)
H : usaha nafas ( memakai alat bantu nafas pakai abdomen, nafas cepat, frekuensi :
26x/m)
3. Memonitor pola nafas tambahan
H : terdengar suara tambahan mengik
4. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
H : pasien lebih nyaman dan lebih rileks
5. Memonitor saturasi oksigen
H : saturasi oksigen 98%
6. Memberikan suasana yang tenang dan nyaman
H : pasien lebih tenang dan nyaman, serta lebih rileks
7. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen
H : pemberian oksigen nasal kanul 5lpm
8. Berkolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi
H : ranitidine 1 ampul, injek Lasix ISDN 5 mg, dexamenthasone 5 mg

Evaluasi Keperawatan :
S:
 Pasien mengatakan masih sesak, tapi tidak terlalu sesak seperti awal pertama masuk
IGD
 Pasien mengatakan sudah bisa ngobrol enak
 Sudah mau makan
 Sudah tidak terlalu pengap juga karena dibantu memakai oksigen
 Pasien mengatakan sudah lebih rileks
O:
  Pasien tampak lebih rileks
 Pasien tampak lebih tenang
 Terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm
 RR : 25x/m
 Posisi semi fowler
 Saturasi oksigen 99%
 TD : 120/90 mmHg
 N : 85x/m
 Ku sedang
 Kesadaran komposmentis
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan sesuai kebutuhan pasien selanjutnya

Kesimpulan Laporan Kasus : dari kesimpulan laporan kasus bahwa pasien mengalami sesak
nafas dan mempunyai penyakit asma, karena orangtuanya juga mempunyai riwayat asma dan
pasien juga mempunyai riwayat dm, pasien jarang sekali berobat atau mengontrol penyakitnya
pasien memeriksakan penyakitnya jika penyakitnya kambuh saja, dan setelah sudah dilakukan
tindakan sesak nafas pasien pun berkurang dan sudah diberikan tindakan seperti pemberian
oksigen dan obat-obatan untuk mengurangi sesak nafasnya. Dan pasien bisa kembali nantinya
untuk beraktivitas tetapi aktivitasnya selalu dibatasi agar tidak kambuh asmanya. Pasien dan
keluarga juga diberikan pendidikan kesehatan untuk mengatasi penyakit asmanya jika kambuh
dan apa saja yang harus dibatasi agar penyakitnya tidak kembali kambuh. Pasien dan keluarga
pun memahami apa yang sudah dijelaskan oleh perawat.
Saran untuk proses keperawatan : saran untuk proses keperawatan yaitu lebih detail lagi dalam
menganalisan atau menganamnesa pasien-pasien baru, karena pada saat sedang melakukan
pengkajian kita tidak mengetahui pasien mempunyai penyakit apa saja, mungkin penyakit
yang bisa menularkan kesemua orang dan lebih ditingkatkan kembali protocol kesehatan
dalam memberikan tindakan ataupun saat berinteraksi dengan pasien. Serta di tingkatkan
kembali dalam pembuatan dan penulisan askepnya lebih jelas dan komunikasinya lebih
terapeutik kembali.