FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Dosen Pengampuh :
Ratnasari Iskandar, S.Kep.,Ns.,M.Kep

DISUSUN OLEH :

Avelinda Oktavia Mahkota Ogur

Fidia warzuqni Hatta
Della Puspita Komar
Misnawati Damis
Elmiati Nadi
Amelia Sukri
Tasya Yunus

S.1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
2021
 KUESIONER KOMUNITAS

Petunjuk pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini.
2. Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga
memberikan tanda centang atau lingkaran pada jawaban yang dipilih.
3. Apabila ada pertanyaan tidak dimengerti, silahkan ditanyakan.
4. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan
akan dijamin kerahasiaannya.
5. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban
dengan tanda (=) pada jawaban yang akan diganti.

Hari/tanggal pengisian data :………………………..

Komposisi keluarga :
No Inisial Umur Jenis Berat Tinggi Hubungan Pendidikan Pekerjaa Status
Anggota kelamin Badan badan Dengan KK Terakhir n kesehatan
keluarga Sehat Sakit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Jenis bangunan/rumah?
a. Permanen b. Non permanen c. Semi permanen
2. Luas pekarangan….. m 2

3. Luas bangunan/rumah…..m2
4. Status rumah?
a. Milik pribadi/sendiri c. Sewa/kontrakan
b. Menumpang
5. Atap rumah?
a. Daun nipah
b. Seng
c. Genting
6. Apakah dirumah terdapat jendela atau lubang angin?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah jendela dibuka setiap hari?
 a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
8. Pencahayaan rumah?
a. Baik
b. Kurang
c. Cukup
9. Penerangan?
a. Lampu
b. Lilin
10. Lantai rumah?
a. Tanah
b. Papan
c. Plaster/semen
d. Tehel
11. Binatang yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan?
a. Lalat
b. Nyamuk
c. Kecoak
d. Cicak
e. Tikus
f. Kaki seribu
12. Kebersihan didalam rumah?
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Tidak bersih
13. Kebersihan halaman?
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Tidak bersih
14. Kebiasaan menggantung pakaian ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Selalu/setiap hari
15. Kebiasaan membuka jendela pada pagi hari?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering/setiap hari
16. Alat masak menggunakan?
a. Kompor gas
b. Kompor minyak
c. Kompor listrik
d. Kayu bakar
17. Kebersihan dapur?
a. Bersih
b. Cukup bersih
c. Kurang bersih
B. SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apa jenisnya?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
e. Sumur bor
f. Air hujan
g. PDAM
3. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?
a. Ya
b. Tidak
4. Tempat penyimpanan air?
a. Tertutup
b. Terbuka
5. Pengurasan tempat penampungan air?
a. Tidak pernah dilakukan
b. Setiap hari
c. Seminggu sekali
d. Sebulan sekali
6. Penggunaan air minum?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Air galon
7. Kualitas sumber air?
a. Berbau
b. Berasa
c. Bewarna
d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak bewarna
e. Lain-lain, sebutkan…
C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, jenisnya?
a. Got
b. Sungai
c. Selokan
d. Dibuang sembarangan
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah?
a. Tertutup
b. Terbuka
3. Letak pembuangan limbah?
a. Depan rumah
 b. Samping rumah
c. Belakang rumah
4. Bau limbah?
a. Sedikit bau
b. Sangat bau

D. PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Disungai
d. Ditempat sampah
e. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara

E. KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak
a. Ada
b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk?
a. Disamping rumah
b. Dibawah rumah
3. Binatang/hewan yang dipelihara/ternak?
a. Ayam
b. Kucing
c. Anjing
d. Kelinci
e. Kambing
f. Bebek
g. Sapi
4. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak?
a. Ditampung
b. Ditimbun
c. Dibuang sembarang tempat
d. Lain-lain, sebutkan…

F. JAMBAN/WC
1. Aakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja/wc/jamban?
a. Ya
b. Tidak
2. Jenis wc yang dimiliki?
a. Leher anga
b. Cemplung
c. Wc duduk
3. Dimana pembuangan tinja/buang air besar?
 a. Sungai
b. Septicktank
c. Kebun
4. Bagaimana kondisinya?
a. Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. >10 meter
b. <10 meter

A. KONDISI KESEHATAN UMUM

1. Adakah anggoa keluarga yang sakit pada saat ini?

a. Ya
b. Tidak ada
Jika ada, sebutkan(siapa dan sakit yang diderita)…………………………

2. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada 1 tahun terakhir?

a. Ada
b. Tidak ada
Bila ada, jenis penyakitnya?
a. Ispa
b. Demam
c. Flu
d. Batuk
e. TBC
f. Asma
g. Tifoid
h. Diare
i. DBD
j. Reumatik
k. Kulit
l. Hipertensi
m. Lain-lain, sebutkan..
3. Bila ada, bagaimana cara mengatasinya/apa yang biasanya dilakukan keluarga bila ada
anggota keluarga yang sakit?
a. Berobat ke puskesmas
b. Berobat ke RS
c. Berobat ke dokter umum
d. Berobat kedokter spesialis
e. Berobat ke perawat atau bidan
f. Berobat ke dukun
g. Diaobati sendiri/Berobat tradisional
h. Beli obat diapotik/warung
i. Dibiarkan sampai sembuh sendiri
4. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada 1 tahun terakhir?
a. Ada
b. Tidak
 Jika ada, siapa?
a. Ayah
b. Ibu
c. Neonates (bayi)
d. Balita
e. Anak
f. Keluarga(saudara, orangtua)
5. Apakah penyebab kematian tersebut?
a. Penyakit
b. kecelakaan
c. Perdarahan antepartum
d. Kelainan kongenital
e. Lain-lain, sebutkan…..
6. Bagaimana persepsi keluarga terhadap petugas kesehatan?
a. Baik
b. Tidak baik
7. Jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan terdekat?
a. <500 meter
b. >500 meter

B. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
a. – Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c. >Rp. 1.000.000
d. >Rp. 5.000.000
2. Pengeluaran rata-rata keluarga/bulan?
a. < Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.0000.000-2.000.000
c. > Rp. 2.000.0000
2. Apakah keluarga mempunyai tabungan?
a. Ya
b. Tidak
3. Jaminan kesehatan dikeluarga anda?
a. Kis
b. BPJS
c. Surat keterangan tidak mampu
d. Tidak ada
4. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup?
a. Ya
b. Tidak
5. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan…

C. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN

1. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga?
a. Kendaraan sendiri
 b. Angkutan umum
2. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan
a. Jalan kaki
b. Naik sepeda
c. Naik motor
d. Naik mobil
e. Naik ojek
f. Naik angkutan umum
3. Apakah penduduk merasa aman tinggal di daerah ini ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah kegiatan ronda di daerah ini ?
a. Ya b. Tidak
5. Seberapa sering dilakukan kegiatan ronda ?
a. Sering b. Jarang c. Tidak pernah
6. Apakah terdapat tindakan kejahatan di daerah ini ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika iya, sebutkan ….

D. KOMUNIKASI
1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan?
a. Penyuluhan di puskesmas/posyandu
b. Papan pengumuman desa
2. Bagaimana cara masyarakat menginformasikan berita/kegiatan ?
a. Melalui telepon d. Bertemu langsung
b. Undangan e. TOA
c. Lain-lain, sebutkan…..
3. Adakah tempat penduduk untuk saling berkumpul ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika iya, sebutkan…….

E. PENDIDIKAN
1. Apakah dilingkungan tersebut terdapat institusi pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, sebutkan:
a. TK
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Universitas
f. Lain-lain, sebutkan…
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca?
a. Ya
b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus?
a. Ya
b. Tidak
 4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?
a. Positif
b. Negative
c. Lain-lain, sebutkan…

MASALAH MATERNAL ATAU KESEHATAN IBU DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini?
a. Pertama
b. Kedua
c. Ketiga
d. > Tiga
3. Berapa usia ibu saat menikah? Sebutkan usia………..
4. Apakah ibu pernah mengalami keguguran?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
Hamil yang sekarang berumur berapa bulan?
a. 0-3 bulan
b. >3 bulan – 6 bulan
c. >6 bulan – 9 bulan
d. >9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemerikasaan kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
7. Jika ya dimana?
a. Bidan
b. Puskesmas
c. Rumah sakit
8. Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
e. Lain-lain, sebutkan…
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan pada kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
 e. Tidak pernah
10. Jika tidak ada alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain-lain
11. Berapa kali melakukan periksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >3 kali
e. Tidak pernah
12. Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada biaya
d. Lain-lain
13. Berapa kali melakukan periksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
e. Tidak pernah
14. Jika tidak, alasannya?
e. Tidak tahu
f. Tidak perlu
g. Tidak ada biaya
h. Lain-lain
15. Status imunisasi TT ibu hamil
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak mendapatkan imuniasasi TT
16. Bila belum atau tidak mendapatkan imunisasi TT, alasannya?
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Takut efek samping
e. Lain-lain, sebutkan…
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (sulfat ferosus)?
a. Ya
b. Tidak
18. Bila ya, berapa jumlahnya?
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak diberi
c. Takut efek samping
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil (berapa kali makan dan jenis
 lauk)?
a. Ya
b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak ada biaya
c. Budaya
d. Lain-lain
22. Apakah ibu memiliki KMS(kartu menuju sehat)?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya..
a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi
d. Lain-lain, sebutkan
23. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak,alasannya..
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil
24. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak tahu caranya
c. Tidak sempat
d. Lain-lain, sebutkan

B. IBU MENYUSUI
1. Apakah dalam keluarga ada ibu menyusui?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, berapa kali sehari
a. 3-5 kali
b. >5 kali
c. Sebanyak yang diinginkan bayi
3. Jika ya, berapa usia anak yang disusui?
a. 0-6 bulan c. 1-2 tahun
b. 6-12 bulan d. lebih dari 2 tahun
4. Jika tidak alasannya?
a. Dilarang suami d. Kelainan puting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
5. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar?
 a. Ya b. Tidak
6. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI(Ibu meneteki)?
a. Ya b. Tidak
7. Sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi?
a. Umur 6 bulan
b. Umur 1 tahun
c. >1 tahun
d. 2 tahun

C. KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan :
2. Apakah menjadi akseptor KB?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai?
a. Kondom d. Pil KB
b. Suntik KB e. IUD/spiral
c. Implan atau susuk
4. Jika tidak, apakah alasannya?
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Bila ya, dimana memperoleh pelayanan KB?
a. Puskesmas d. Posyandu
b. Praktik bidan
c. Rumah sakit
6. Apakah ada keluhan menggunakan KB?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah?
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu e. Keputihan
c. Mual f. Lain-lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan?
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama
b. Ganti alat kontraspsi
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung
D. BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa?
a. 0-7 hari c. 1-12 bulan
b. 8-28 hari d. 1-5 tahun
3. Penyebab kematian?
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain-lain, sebutkan...
c. Kecelakaan
 4. Apakah ada neonates/Bayi dalam keluarga?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa umurnya saat ini....
6. Berat badan bayi saat ini ……….
7. Umur kehamilan
a. <9 bln b. 9 bln c. >9 bln
8. Berat badan lahir
a. <2500 gram b. 2500-3800 gram c. >3800 gram
9. Penolong persalinan
Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
10. Imunisasi yang didapatkan...
a. HB 0 f. Polio
b. HB 1 g. MMR
c. Campak h. lengkap
d. BCG
e. DPT
11. Apakah dilakukan perawatan tali pusat?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, bagaimana caranya...
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
14. Jika tidak, alasannya...
a. Takut b. Tidak tahu caranya
15. Apakah bayi ibu mendapatkan ASI ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
16. Jika tidak, apa alasannya?
a. Produksi ASI kurang
b. Bayi tidak mau disusui
c. Ibu bekerja
d. Ibu sakit
17. Apakah bayi ibu selalu ditimbang berat badannya?
a. Ya
b. Tidak
c. Jarang
18. Jika ya, dimana?
a. Posyandu
b. Dirumah
c. Praktek dokter
d. Praktek bidan
19. Pada saat ini, bayi sudah bisa melakukan apa?
a. Merangkak
b. Berdiri
c. Berjalan tanpa bantuan
E. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak sekolah usia sekolah
 a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa............................umur.......................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur(3 kali sehari) b. Tidak teratur c. >3 kali sehari
Sebutkan jenis makanan…..
5. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali makan?
a. Setengah porsi
b. 1 porsi/ 1 piring makan
c. >1 piring makan
6. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah?
a. Tidak pernah
b. Pernah, tetapi tidak rutin setiap hari
c. Setiap hari/rutin
Sebutkan jenis sarapan………………
7. Kebiasaan jajan disekolah maupun dirumah?
a. Sekali-kali
b. Sering
c. Selalu/setiap hari
d. Tidak pernah
8. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan/setelah makan, buang air dan bermain?
a. Jarang
b. Selalu
c. Tidak pernah
9. Lamanya waktu bermain setiap hari
a. <2 jam
b. 2-6 jam
c. >6 jam
10. Kebiasaan waktu tidur/istirahat malam?
a. <8 jam
b. >8 jam
c. 6 jam
d. Tidak menentu
11. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
12. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
b. lain, sebutkan….
13. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi)
a. 2 kali sehari
b. >2 kali sehari
c. Tidak pernah
d. Jarang, sekali sehari
F. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........umur....................

3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi?

a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi?
a. Ya b. Tidak
Jika ya sebutkan…………..
6. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain-lain sebutkan....
c. Tidak perlu
7. Perilaku remaja yang kurang sehat?
a. Tidak ada
b. Jarang membersihkan diri
c. Makan tidak teratur
d. Merokok
e. Minum alcohol
f. Minum obat terlarang/narkoba
g. Begadang/kurang istirahat
h. Lain-lain ,sebutkan……
8. Kegiatan yang dilakukan didalam rumah?
a. Main hp terus
b. Membersihkan rumah
c. Memasak
d. Menonton TV
e. Belajar
f. Ibadah
9. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang
Sebutkan…………………………………….

G. ORANG LANJUT USIA/LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 60-70 tahun b. 70 tahun
b. >70 thun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM(diabetes mellitus) g. kencing manis
b. Rheumatik h. TB paru
c. Hipertensi i. Penyakit liver
d. Osteoporosis j. Asma
 e. Stroke k. Penyakit kluit
f. Penyakit jantung l. Lain-lain, sebutkan...
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan
a. Berobat kesarana pelayanan kesehatan
b. Berobat kedukun
c. Diobati sendiri, sebutkan......
d. Tidak diobati
6. Jika ya, apakah lansia memiliki BPJS?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. Lain-lain, sebutkan…………
8. Bila ya, kemana?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. Lain-lain, sebutkan
d. Rumah sakit
9. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari?
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
10. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia
a. Merokok
b. Minum-minuman keras
c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. Tidak mandi
e. Lain-lain, sebutkan....
 Pengkajian
1. Tempat :
2. Jumlah KK :
3. Jumlah lansia :
4. Jumlah ibu hamil :
5. Jumlah bayi :
6. Jumlah balita :
7. Rata-rata jenjang pendidikan :
8. Mayoritas pekerjaan :
9. Bahasa keseharian :
10. Rata – rata suku :
11. Mayoritas agama :
12. Tempat ibadah :
13. Kebersihan di dusun tersebut :
14. Jenis bangunan :
15. Jenis rumah :
16. Atap rumah :
17. Terdapat saluran got , sungai :
18. Sumber air masyarakat :
19. Penampungan air yang digunakan :
20. Pembuanga kotorsn/tinja` :
21. Pembuangan sampah :
22. Pembuangan air limbah :
23. Pelayanan kesehatan :
24. Fasilitas pendidikan :
25. Dilakukan posyandu :
26. Tenaga kesehatan :
27. Jenis transportasi :
28. Transportasi ke pelayanan kesehatan :
29. Alat komunikasi yang digunakan masyarakat untuk menerima informasi :