Angket Terbaru

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status :
7. Suku/ Bangsa :
8. Alamat :
9. Hp/telp :
B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Umur Kelamin Hub dgn Agama Pend Pekj Status Kondisi Ket
L P kk kesehatan
C. Tipe Keluarga
(diisi oleh petugas)
D. Genogram dan Silsilah Keluarga

(berikan keterangan)
E. Data Ekonomi
9. Penghasilan rata-rata keluarga perbulan ?
a. Dibawah UMR
b. Setara UMR
c. Diatas UMR
10. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya
b. Tidak
11. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi biaya hidup ?
a. Ya
b. Tidak
12. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
F. Data Kesehatan
13. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 3 bulan terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
14. Bila Ya, apa penyebabnya ?...sebutkan…
15. Di umur berapa meninggalnya ?
16. Jenis latihan fisik yang rutin dilakukan ?
a. Jogging
b. Senam
c. Bersepeda
d. Berenang
e. Lain-lain, sebutkan…
17. Jenis pemeriksaan kesehatan yang rutin dilakukan ?
a. Mulut, gigi, gusi
b. Kesehatan jantung
c. Kesehatan ginjal
d. Lain-lain, sebutkan…
18. Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga jika ada yang sakit ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Rumah sakit
d. Praktik dokter
19. Jaminan kesehatan di keluarga ?
a. BPJS
b. Asuransi
c. Tidak ada
G. Data Sosial
20. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan kerabat/tetangga ?
a. Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain-lain, sebutkan…
21. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
22. Bila iya, kegiatan seperti apa yang dilakukan ?
a. Pengajian
b. Arisan
c. Kompangan
d. Gotong royong
H. Pendidikan
23. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya
b. Tidak
24. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya
b. Tidak
25. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, sebutkan...
b. Tidak
26. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif
b. Negatif
I. Spiritual
27. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah dilingkungan sekitar terdapat kegiatan pengajian/keagamaan?
a. Ya
b. Tidak
J. Psikologis
Pola komunikasi
29. Pola komunikasi dalam keluarga ?
a. Terbuka
b. Tertutup
30. Bahasa yang digunakan ?
a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Daerah
Pola pertahanan
31. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri
b. Bersama-sama
c. Minta bantuan orang lain
d. Lain-lain, sebutkan...
32. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar
b. Acuh tak acuh
K. LINGKUNGAN FISIK
Perumahan
33. Jenis rumah ?
a. Petak
b. Tersendiri
34. Jenis bangunan ?
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Non permanen
35. Status kepemilikan ?
a. Sewa
b. Kontrakan
c. Milik sendiri
36. Lantai ?
a. Tanah
b. Papan
c. Semen
d. Keramik
37. Atap rumah ?
a. Sirap/daun
b. Seng
c. Genteng
d. Lain-lain, sebutkan
38. Ada jendela di setiap ruangan ?
a. Ya
b. Tidak
39. Apakah jendela dibuka setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
40. Pencahayaan dalam rumah di siang hari ?
a. Terang
b. Remang-remang
c. Gelap
41. Kebersihan didalam rumah ?
a. Bersih
b. Tidak bersih
42. Penerangan pada malam hari ?
a. Listrik
b. Lampu tempel
43. Jarak rumah dengan tetangga ?
a. Terpisah dengan yang lain
b. Dekat dengan yang lain
44. Halaman rumah ?
a. Ada
b. Tidak
45. Pemanfaatan pekarangan ?
a. Kebun
b. Taman
c. Kendang
d. Kolam
46. Kebersihan halaman ?
a. Bersih
b. Tidak bersih
47. Vektor (yang membahayakan kesehatan) yang banyak disekitar rumah ?
a. Lalat
b. Nyamuk
c. Kecoa
d. Burung
Sumber Air
48. Sumber air keluarga untuk mandi dan mencuci ?
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. Sungai
d. Mata air
e. PDAM
f. Lain-lain, sebutkan…
49. Sumber air keluarga untuk masak dan minum ?
a. Sumur gali
b. Sumur bor
c. Sungai
d. Mata air
e. PDAM
f. Air dalam kemasan
g. Air isi ulang
h. Lain-lain, sebutkan…
50. Kualitas sumber air ?
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tidak berbau, berasa, dan berwarna
51. Tempat penyimpanan air sementara ?
a. Bak
b. Ember
c. Gentong
52. Kondisi tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
53. Pengurasan tempat penampungan air ?
a. Rutin dilakukan
b. Tidak pernah dilakukan
54. Jarak sumber air dengan septic tank ?
a. > 10 m
b. < 10 m
55. Ada jentik dalam penampungan air ?
a. Ya
b. Tidak
Pembuangan Air Limbah

56. Pembuangan air limbah ?
a. Sembarangan
b. Got
c. Resapan
57. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air imbah ?
a. Tergenang
b. Tersumbat
c. Lancar
Pembuangan Kotoran/Tinja
58. Kebiasaan keluarga BAK/BAB ?
a. Sembarangan
b. Sungai
c. WC
59. Jenis jamban yang digunakan ?
a. Plengsengan
b. Cemplung
c. Leher angsa
Pembuangan Sampah
60. Cara pembuangan sampah keluarga ?
a. Di sembarang tempat
b. Di sungai/parit
c. Dibakar
d. Ditimbun
e. Di TPA
61. Keadaan tempat penampungan sampah ?
a. Tidak terpelihara
b. Terpelihara
62. Jarak dengan rumah ?
a. Jauh (> 5 m)
b. Dekat (< 5 m)
Kepemilikan Kandang Ternak

63. Kepemilikan kandang ternak ?
a. Ada
b. Tidak
64. Bila Ada, dimana letak kendang dengan rumah ?
a. Didalam rumah
b. Menempel dengan rumah
c. Diluar rumah
65. Kondisi kendang ternak ?
a. Tidak terawat
b. Terawat
66. Bila memiliki hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotorannya ?
a. Dibuang
b. Ditampung
c. Ditimbun
L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

67. Melalui apakah anggota keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. Koran/majalah
b. Radio
c. TV
d. Edaran dari desa
e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
68. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga ?
a. Ojek
b. Angkutan umum
c. Kendaraan pribadi
69. Cara anggota keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan ?
a. Jalan kaki
b. Ojek
c. Angkutan umum
d. Kendaraan pribadi
e. Lain-lain, sebutkan….
M. PELAYANAN KESEHATAN
70. Sarana kesehatan terdekat ?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Praktik Dokter
d. Perawat
e. Bidan
f. Dukun
g. Lain-lain, sebutkan…
71. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ?
a. BPJS
b. Umum
c. Asuransi
d. Lain-lain, seutkan…
72. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir ?
a. Tidak ada
b. Ada
73. Bila ada, apa jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. TBC
c. Asma
d. Thypoid/typus
e. Diare
f. DBD/demam berdarah
g. Rheumatic
h. Hipertensi
i. DM/diabetes
j. Lain-lain, sebutkan…
74. Kebiasaan keluarga minta tolong bila sakit ?
a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke Rumah Sakit
c. Berobat ke Dokter Umum
d. Berobat ke Dokter Spesialis
e. Berobat ke Perawat
f. Berobat ke Bidan
g. Berobat ke Dukun
h. Diobati sendiri
i. Dibiarkan saja
75. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dari tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
76. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik
b. Tidak baik
77. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi
kesehatan ?
a. Tidak
b. Ya, secara kelompok
c. Ya, secara individu
N. MASALAH KESEHATAN
Pasangan Usia Subur (20 – 45 tahun)
78. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur) ?
a. Ya
b. Tidak
79. Berapa usia PUS saat ini ?
a. 20-29 tahun
b. 30-39 tahun
c. 40-45 tahun
80. Bagaimana keadaan PUS saat ini ?
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya…
81. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak
82. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai ?
a. IUD
b. Suntik
c. Pil
d. Implant
e. Kondom
f. Tubektomi
g. Vasektomi
83. Bila tidak, alasannya
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
f. Tidak tahu
84. Dimana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Praktik Dokter
d. Perawat
e. Bidan
Dewasa (46 – 59 tahun)

85. Apakah salah satu anggota keluarga ada usia dewasa (46-59 tahun) ?
a. Ya
b. Tidak
86. Bagaimana keadaannya saat ini ?
a. Sehat
b. Sakit, sebutkan jenis penyakitnya…
87. Dimana memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Praktik Dokter
d. Perawat
e. Bidan
Ibu Hamil
88. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak
b. Ya
89. Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. I (0- 3 bulan)
b. II (4- 6 bulan)
c. III (7- 9 bulan)
90. Bila Ya, kehamilan yang ke
a. 1
b. 2
c. > 2
91. Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c. > 35 tahun
92. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Ya
b. Tidak
93. Bila Ya, dimana
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. Praktik Dokter
d. Perawat
e. Bidan
f. Dukun
94. Bila Ya, berapa kali selama hamil
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >4 kali
95. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya
b. Tidak sempat
c. Tidak tahu
d. Menganggap tidak penting
e. Lain-lain, sebutkan…………
96. Status imunisasi TT ibu hamil
a. Lengkap (2 kali)
b. Tidak lengkap (1 kali)
c. Tidak imunisasi
97. Apakah ada keluhan selama hamil

a. Ya
b. Tidak
98. Bila Ya, apa keluhannya ?
a. Bengkak di kaki
b. Sakit kepala/pusing
c. Mual dan muntah
d. Perdarahan
Ibu Nifas
99. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan ?
a. Bidan
b. Dukun terlatih
c. Dokter
100.Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas ?
a. Ya
b. Tidak
101.Bila Ya, informasi apa yang didapatkan ¿
a. Kebersihan diri
b. Perawatan alat kelamin
c. Perawatan payudara
d. Perawatan tali pusat
e. Cara memandikan bayi
f. Cara menyusui bayi
102.Bagaimana Kondisi ibu nifas saat ini ?
a. Sehat
b. Sakit
103.Keluhannya yang dirasakan selama Fase Nifas ?
a. Gelisah, cemas dan lelah dalam minggu pertama
b. Depresi dan perasaan tidak mampu berhubungan/merawat bayi
c. Merasa terisolasi dan sulit berkumunikasi dengan orang lain
d. Gangguan nafsu makan dan tidur
e. Tidak ada
104.Bila Ibu nifas dalam keluhan tersebut, dukungan yang telah sdiberikan keluarga ?
a. Memenuhi asupan nutrisi/gizi
b. Menganjurkan olahraga dan istirahat yang cukup
c. Mengurangi timbulnya stressor
d. Membantu merawat bayi
e. Tidak ada
Ibu Menyusui
105.Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
106.Jika iya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
107.Jika iya, berapa kali sehari ?
a. Terjadwal
b. Tidak terjadwal/sewaktu-waktu
108.Bila Ya, lamanya menyusui ?
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
c. > 6 bulan
109.Bila Tidak, alasannya ?
a. Pekerjaan
b. ASI tidak cukup
c. Tidak tahu
d. Penyakit
Bayi dan balita

110.Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Ya
b. Tidak
111.Berat badan lahir ?

a. < 2500 gram
b. > 2500 gram
112.Penolong persalinan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan
113.Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Ya
b. Tidak
114.Bila Tidak, alasannya
a. Jauh
b. Tidak ada waktu
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Merasa tidak perlu
e. Lain-lain, sebutkan….
115.Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Ya
b. Tidak
116.Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Jauh
b. Tidak ada waktu
c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan….
117.Apakah anak memiliki KMS
a. Ya
b. Tidak
118.Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau
b. Di daerah garis kuning
c. Di daerah garis merah
119.Apakah anak ibu sedang menderita penyakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
120.Bila ya, sebutkan ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. Cacar
e. Kulit
121.Bila ya, penanganan yang dilakukan ?
f. Berobat ke Bidan
g. Berobat ke Dukun
h. Diobati sendiri
i. Dibiarkan saja
Anak usia sekolah (5 – 12 tahun)

122.Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah ?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. Cacar
e. Kulit
125.Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari ?
a. < 2 kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
126.Apakah anak dibiasakan untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah makan ?
a. Ya
b. Tidak
f. Berobat ke Bidan
g. Berobat ke Dukun
h. Diobati sendiri
i. Dibiarkan saja
Remaja (12 – 18 tahun)

128.Dalam keluarga mempunyai anak remaja ?
a. Ya
b. Tidak
129.Apakah anak perempuan anda sudah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
130.Pendidikan anak berada pada tingkat

a. SMP
b. SMA
c. PT
131.Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan
b. Karang Taruna
c. Olahraga
d. Lain-lain, sebutkan…..
132.Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Dirumah saja
b. Berkumpul dengan teman
c. Olahraga
d. Rekreasi
e. Keagamaan
a. Ya
b. Tidak
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. Cacar
e. Kulit
f. Berobat ke Bidan
g. Berobat ke Dukun
h. Diobati sendiri
i. Dibiarkan saja
Usia Lanjut
136.Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Ya
b. Tidak
137.Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Ya
b. Tidak
138.Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma
b. TBC
c. Hipertensi
d. Kencing manis
e. Rheumatik/arthritis
f. Katarak
g. Osteoporosis
h. Penyakit kulit
i. Jantung
j. Liver
k. Lain-lain, sebutkan…….
139.Upaya yang telah dilakukan
f. Berobat ke Bidan
g. Berobat ke Dukun
h. Diobati sendiri
i. Dibiarkan saja
140.Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah
b. Mengurus cucu
c. Jalan-jalan
d. Senam
e. Tidak ada kegiatan
f. Lain-lain, sebutkan………
141.Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Ya
b. Tidak
142.Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
a. Ya
b. Tidak
143.Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Lain-lain, sebutkan

Angket Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Angket Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

B. Daftar Anggota Keluarga

D. Genogram dan Silsilah Keluarga

Pembuangan Air Limbah

Kepemilikan Kandang Ternak

L. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

76. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

Dewasa (46 – 59 tahun)

97. Apakah ada keluhan selama hamil

Bayi dan balita

111.Berat badan lahir ?

Anak usia sekolah (5 – 12 tahun)

Remaja (12 – 18 tahun)

130.Pendidikan anak berada pada tingkat

Anda mungkin juga menyukai