FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS AGREGAT REMAJA

DI DESA SEGERAN KIDUL KECAMATAN JUNTINYUAT

KABUPATEN INDRAMAYU
Tanggal Pengkajian : .
I. DATA INTI KOMUNITAS
A. Data Demografi
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Jenis kelamin
:
4. Pendidikan
:
5. Alamat
:
B. Kondisi Kesehatan Reproduksi Remaja
Responden Perempuan
1. Berapakah Usia anda pada saat menstruasi pertama, sebutkan.
2. Apakah menstruasi anda teratur setiap bulan
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pada saat menstruasi disertai dengan nyeri perut hebat
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda pernah mengalami keputihan
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan
a. Ya
b. Tidak
Responden Laki-laki
6. Apakah pernah mimpi basah
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda pernah mengalami kencing kuning kental
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan
a. Ya
b. Tidak
C. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan berkaitan dengan Seks Pra Nikah
9. Apakah anda pernah mempunyai pacar?
a. Ya
b. Tidak
10. Umur berapa anda pertama kali berpacaran? Sebutkan..
11. Apakah sekarang ini anda memiliki pacar?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah keluarga mengetahuinya?
a.Ya
b. Tidak
Pemenuhan Gizi Remaja
13. Berapa frekuensi anda makan dalam sehari
a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. > 3 kali sehari
14. Apakah anda pernah diet
a.Ya
b. Tidak

15. Untuk tujuan apa anda melakukan diet ?

a. Kesehatan
b. Kecantikan
c. Menurunkan berat badan
sebutkan.....
Olahraga

d. lainnya

16. Apakah anda rutin melakukan berolahraga?

a.Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
17. Jika melakukan olahraga, jenis olahraga apa yang dilakukan (diisi boleh lebih dari
satu)
( ) Senam
( ) Sepak bola
( ) Bola voli
( ) Lari
( ) Lainnya..
18. Frekuensi kegiatan olahraga yang dilakukan
a.Tiap hari
b. 2 x seminggu
c. 1 x seminggu d. lainnya..
Kebersihan dan Perawatan Diri
19. Berapa kali anda mandi dalam sehari
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
c. 3 x sehari
d. lainnya.
20. Berapa kali anda keramas dalam sehari
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
c. 3 x sehari
d. lainnya.
21. Berapa kali anda gosok gigi setiap hari
a. 1 x sehari
b. 2 x sehari
c. 3 x sehari
d. lainnya.
22. Apakah anda merokok
a. Ya
b. Tidak
23. Jika ya, berapa jumlah rokok yang dihisap setiap hari
a.>1 bks
b. 1 bks
c. 2 bks
d. > 2 bks
II. DATA SUBSISTEM KOMUNITAS
A. Lingkungan
1. Kondisi fisik dalam rumah yang mengganggu dan tidak nyaman
a.Kebersihan
b. Penerangan
c. Lain-lain.......
2. Kondisi fisik luar rumah yang mengganggu istirahat / tidur
a.Kepadatan
b. Polusi
c. Sampah
d.Lain-lain....
B. Pelayanan Kesehatan
3. Sarana kesehatan yg terdekat dengan rumah anda
a. Puskesmas b. RS
c. Dokter praktek
d. mantri/bidan e.
Lainnya..
4. Sarana kesehatan yang sering digunakan oleh anda
a. Puskesmas b. RS
c. Dokter praktek
d. mantri/bidan e.
Lainnya..
5. Penyakit yang dialami remaja dalam 1 tahun terakhir .
C. Komunikasi dan Informasi
6. Sumber informasi untuk mendapatkan informasi kesehatan
( ) Koran
( ) Majalah
( ) Buku
( ) Radio
( ) Televisi
( ) Internet
( ) Handphone
( ) Lain-lain sebutkan.......

7. Dalam 6 bulan terakhir, apakah anda pernah memperoleh informasi mengenai (pilih
lebih dari satu)
( ) Cara untuk mencegah kehamilan/Keluarga Berencana
( ) Kesehatan reproduksi perempuan
( ) Seks pranikah
( ) Penyakit Seks Menular
( ) Lain-lain
( ) Tidak ada
8. Kepada siapa anda bercerita jika mempunyai masalah kesehatan yang berhubungan
dengan reproduksi atau seks
a.Orang tua
b. teman
c. pacar
d. guru
e. lainnya..
9. Dari mana anda memperoleh pendapatan (uang)
a. Orang tua
b. Kakak/ Saudara c. Bekerja
d. Lainnya.
10. Digunakan untuk apa sebagian besar uang yang kita keluarkan
a. Jajan/ Makananan
b. Membeli rokok
c. membeli pulsa
d. Membeli kosmetik
e. Lainnya
D. Sosial/Politik
11. Bagaimana hubungan saudara dengan anggota keluarga lain
a. Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain lain.............
12. Apakah ada organisasi pemuda untuk remaja
a. Ada
b. tidak ada
c. tidak tahu
13. Apakah saudara terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a.Ya
b. Tidak
14. Apabila ya, perkumpulan apakah yang anda ikuti
a. Pengajian
b. Olahraga
c. Kesenian
d. Karang taruna
e. lainnya ..
E. Rekreasi
15. Jenis rekreasi yang biasa dilakukan bersama anggota keluarga
a. Nonton TV
b. berkunjung ke rmh saudara
c. berkunjung ke tempat
wisata
d. lain-lain............
16. Frekuensi rekreasi ke luar rumah
a.1x/mg
b. 1x/bln
c. 1x/thn
d. Lain-lain........
17. Pemanfaatan waktu luang oleh remaja
a.Belajar
b. Olahraga
c. Musik
d. lainnya..
F. Pendidikan
18. Adakah anda sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya
b. Tidak
19. Adakah anda mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................
b. Tidak
20. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif
b. Negatif
c. Lain-lain, sebutkan..........................
G. Psikologis dan Spiritual
21. Apa yang biasa anda lakukan bila menemukan masalah
a. Curhat ke orang lain
b. Mengurung diri di kamar c. Marah-marah
d. Pergi dari rumah
e. Lainnya..
22. Apakah anda taat menjalankan ibadah sholat 5 waktu?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
23. Jika tidak, mengapa..................................................

PENILAIAN FAKTOR RESIKO REMAJA MELAKUKAN SEKS PRA NIKAH

A. FAKTOR PERSONAL :
1. Apakah yang dimaksud dengan seks pranikah?
a. Melakukan hubungan seksual sebelum menikah
b. Melakukan hubungan seksual tanpa ada ikatan pernikahan
c. Tidak tahu
2. Apakah penyebab remaja melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
a. Pergaulan bebas
b. Minimnya pengetahuan kesehatan reproduksi
c. Maraknya peredaran VCD porno
d. Pengaruh dari berbagai media elektonik
e. Tidak tahu
3. Anda pernah membahas atau menanyakan dengan keluarga mengenai masalah HIVAIDS dan penyakit kelamin lainnya :
a. Pernah
b. Tidak pernah
4. Risiko apakah yang dihadapi remaja akibat perilaku seks bebas dan narkoba?
a. kehamilan tidak diinginkan (KTD)
b. Terkena penyakit Menular Seksual terutama penyakit HIV-AIDS
c. Lain-lain, sebutkan.....................................
5. Menurut anda mengapa seorang remaja mau melakukan seks bebas?
a. Dipaksa oleh pacarnya
b. Suka sama suka
c. Ingin mencoba
d. menganggap seks merupakan bagian dari cinta
B. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Sebutkan beberapa faktor yang anda ketahui penyebab remaja jatuh kedalam berbagai
persoalan seks dan narkoba?
a. Pengaruh lingkungan dan pergaulan
b. Kurangnya informasi tentang seks dan bahaya narkoba
c. Situasi yang mendukung
d. Tidak tahu
2. Faktor kondisi keluarga apa sajakah yang bisa menyebabkan remaja membawa
kedalam persoalann seks bebas?
a. kesulitan ekonomi
b. broken home/ Perceraian orang tua
c. orangtua sibuk (arang tua cuek)
d. Sengaja diperdagangkan.
3. Berikut ini merupakan cara seseorang mengghindari seks bebas?
a. Menghindari pergaulan bebas
b. Meningkatkan pengetahuan kesehatan reproduksi
c. berhati-hati dalam memilih teman.
d. Meningkatkan amal ibadah
4. Apakah dampak psikologis dari prilaku seks pra nikah?
a. Perasaan takut
b. Depresi
c. Rendah diri
d. Cemas

e. Merasa berdosa
5. Dampak sosial yang timbul akibat melakukan hubungan seks pranikah ?
a. Dikucilkan
b. Putus sekolah karena hamil
c. Dianggap wanita yang tidak bermoral
d. tekanan masyarakat yang mencela keadaan tersebut ....................
C. FAKTOR PERILAKU/SIKAP
Petunjuk :
STS: Sangat tidak setuju
TS : Tidak setuju
R : Ragu-ragu
NO
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11.

S
SS

: Setuju
: Sangat Setuju

PERNYATAAN
seks bebas boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi
cinta yang tulus untuk pasangannya (pacar)?
Seseorang boleh berhubungan seks jika orang tesebut
dan pasangannya telah resmi menikah
seks merupakan bagian dari cinta yang tidak perlu
dibatasi oleh ikatan perkawinan
Remaja boleh melakukan hubunga seks diluar nikah
jika dia telah beranjak dewasa dan mengetahui
risikonya
Dari pada harus menanggung malu, dianggap
kampungan karena masih perawan, maka boleh
melakukan hubungan seks diluar nikah
Tidak perlu menghalanghi teman yang aktif dalam
pergaulan bebas yaitu seks bebas dan narkoba
Setiap orang bolah saja melakuka seks pra nikah
Bertanya /berkonsultasi dengan teman sebaya
merupakan tindakan yang tepat dalam mengatasi
masalah kesehatan reproduksi
Seseorang yang melakukan hubungan seks pra nikah
dan narkoba adalah orang yang telah berbuat suatu
kesalahan melanggar norma-norma di masyarakat.
Sebagai seorang anak remaja setujukah anda bila
orang tua harus lebih meningkatkan pemantauannya
terhadap pergaulan anda.
Sebagai seorang anak remaja setujukah anda
bersikap lebih terbuka dan mau bercerita kepada
orang tua anda

STS

TS

SS