PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIHEPENG
Jl. Medan Padang Kec. Siabu Kode Pos : 22978
Email : puskesmassihepeng00@gmail.com

INSTRUMEN SMD

I. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

A. Identitas Keluarga
Kepala Keluarga (KK) :
Nama :............................................................
Umur :............................................................
Jenis Kelamin :............................................................
Agama :............................................................
Pendidikan :............................................................
Alamat Lengkap :...........................................................
Suku Bangsa :...........................................................
Status Perkawinan :...........................................................
Bahasa Sehari hari :...........................................................

No Nama umur Pendidikan Pekerjaan Hubungan Keterangan

Dengan KK

II. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan sebelum makan dan setelah
buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari
( mandi,mencuci,memasak,minum ) ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya..........
3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk di minum ?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan
d. Lainnya...........
4. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?
a. Toilet
b. Sungai
c. Sawah
d. Lainnya.........
5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?
a. Tempat penampungan Khusus
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Diangkut Petugas
6. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi ?
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
c. Lainnya........
 7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air
?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu
d. Tidak pernah
8. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ada
b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum minuman beralkohol ?
a. Ya
b. Tidak

B. Ekonomi

10. Berapa rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
11. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
C. Keamanan dan Transportasi
12. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.......
13. Jika keluarga / anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar,alat
transportasi apakah yang biasa di gunakan ?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........
D. Komunikasi dan Rekreasi
14. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon
b. Internet
c. Surat
d. Lainnya....
15. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya....
16. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya.......
E. Pelayanan Kesehatan dan pelayanan sosial
17. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas
Kesehatan ?
a. Ya, Topik......
b. Tidak
18. Jika anggota keluarga yang sakit,kemana biasanya keluarga berobat / mencari
pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah
d. Lainnya......
19. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan gratis
a. Pernah, jenisnya......
b. Tidak pernah
 20. Apakah pelayanan yang diberikan puskesmas, puskesmas pembantu,posyandu
sudah memadai ?
a. Ya
b. Tidak

F. Kesehatan Bayi, Batita, Balita

21. Apakah bayi diberikan ASI eksklusif atau pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
22. Apakah Bayi, Batita dan Balita mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah Bayi,Batita dan Balita setiap bulan diajak ke Posyandu untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah Bayi,Batita dan Balita telah memiliki kartu menuju sehata ( KMS )
a. Sudah
b. Belum
G. Kesehatan Remaja
25. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam enam bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya.....
b. Tidak
26. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ketemanb
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku negatif ( mabuk,merokok,dll)
e. Lainnya....

H. Kesehatan Ibu Hamil

27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal
a. Sudah
b. Belum

I. Kesehatan Pasangan Usia Subur

29. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS
a. Pil K
b. Suntik KB
c. Susuk /Implan
d. IUD / Spiral
e. Kontrasepsi mantap atau steril
f. Lainnya......
30. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan ?
a. Ya,sebutkan
b. Tidak
J. Kesehatan Lansia
31. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia
a. Ya
b. Tidak
32. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. DM
e. Lainnya......
K. Gizi
33. Apakah menu sehari -hari keluarga sudah memenuhi standar gizi seimbang
a. Ya
b. Tidak
 34. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan
a. Ditutup
b. Tidak ditutup

L. Penanggulangan penyakit menulara dan tidak menular

35. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular ( Demam
berdarah,pneumonia,TB paru,campak,hepatitis ) dalam 6 bulan terakhir ?
a. Ya, Sebutkan
b. Tidak
36. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan
( DM,Hipertensi,ASMA,epilepsi,jantung,gangguan jiwa,dll )
a. Ya,sebutkan
b. Tidak
37. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir ?
a. Ya,penyebab.....
b. Tidak
III. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA
Petunujuk : beri tanda (√) pada kolom yhang sesuai

NO URAIAN YA TIDAK
1 Ventilasi rumah memadai ( minimal 20 % dari luas lantai kamar )
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu)
3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen
4 Kondisi didalam rumag secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Ada saluran pembuangan air limbah (SPAL)
7 Kondisi SPAL bersih dan lancar
8 Adanya tanaman obat keluarga ( TOGA ) memadai dan terawat
baik
9 Ada barang barang bekas yang dapat menjadi perkembangan
jentik nyamuk
10 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
11 Terdapat kandang ternak di sekitar pekarangan
12 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
13 Ada jamban / WC keluarga
14 WC bersih dan berfungsi baik
15 Adanya sarana p3k ( pertolongan pertama pada kecelakaan )
16 Ada KMS bumil ( keluarga dengan bumil )
17 Ada KMS Balita ( Keluarga dengan bayi dan balita )
18 Ada KMS Lansia ( Keluarga dengan Lansia )
19 Jarak septitank ≥ 10 M
20 Rumah Permanen