INSTRUMEN PENGKAJIAN PENGKAJIAN KOMUNITAS

(Dosen Pengampu Dr. Yati Sri Haryati, S.Kp., M.Kep.,Sp.Kom)

-Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Keperawatan Komunitas-

DI SUSUN OLEH
KELOMPOK 1

EKA NUR JANNAH

FARIZKA ARI AISYAH
BELLA NOVE KHIRRIA
NAZLA ASRIN DWI PERTIWI
WARDAH AGUSTIN IRIANI
DEVI OCTAVIANI
NUR IDA LATHIFAH
MUDA WAMAH
DINDA AMALIA OKVIE PUTRI
SUNARMI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
 INSTRUMEN PENGKAJIAN KOMUNITAS

Demografi (Wawancara dan Quisioner Keluarga Dengan COVID-19 Core)

1. Berapakah usia anggota yang menderita COVID-19?
2. Berapakah anggota keluarga rata-rata dari penduduk komunitas
3. Bagaimana kepercayaan keluarga terhadap sehat sakit?
4. Agama apa yang dianut oleh keluarga?
a. Islam
b. Kristen
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya,....
5. Bagaimana perilaku sehat sakit di komunitas (apakah ada ritual/kepercayaan
khusus yang berkaitan dengan kesehatan?
a. Tidak
b. Ada, sebutkan...
6. Kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas kesehatan / pengobatan di
layanan kesehatan?
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan........
7. Cara penyembuhan penyakit yang dipilih oleh masyarakat?
a. Alternatif
b. Isolasi manidri
c. Ke fasilitas kesehatan
8. Apa nilai-nilai yang dipegang keluarga berhubungan dengan
agama/kepercayaan khususnya terkait kesehatan?
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan.......
9. Bahasa apa yang biasa digunakan oleh bapak/ibu di rumah?
a. Indonesia
b. Jawa
c. Lainnya, sebutkan......
10. Apakah di keluarga sudah mendapatkan imunisasi?
a. Sudah
 b. Belum
11. Bagaimana cara keluarga menyelesaikan masalah?
a. Diselesaikan, dengan cara...
b. Tidak diselesaikan
12. Siapa saja yang tinggal dalam satu rumah?
a. Nuclear family
b. Extended family
c. Single parent family

Pedoman Review Literatur Puskesmas

1. Apa saja 10 penyakit terbanyak sejak 3 bulan terakhir di wilayah ini?
2. Berapa prosentase penderita COVID-19 3 bulan terakhir di wilayah ini ?
3. Berapakah jumlah penderita COVID-19 terbanyak menurut jenis kelamin
yang terdata dalam 3 bulan terakhir?
4. Berapakah jumlah penderita COVID-19 terbanyak menurut golongan umur
yang terdata dalam 3 bulan terakhir ?
5. Berapa jumlah kematian dikomunitas dikarenakan COVID-19?
6. Bagaimana komposisi penduduk daerah berdasarkan jenis kelamin dan usia?
7. Berapakah jumlah kelahiran dan kematian di komunitas selama setahun
terakhir?
8. Bagaimana staistik kelahiran (lahir hidup, lahir mati, prematur)?
9. Bagaimana statistik angka kesakitan di wilayah (jenis penyakit, jumlah
penderita dll)?
10. Bagaimana struktur pemerintahan di desa/wilayah ini?

Pedoman Wawancara Kader

1. Apakah ada wabah/kejadian luar biasa di komunitas dan angka penderita ?
2. Bagaimana perilaku sehat sakit di komunitas (apakah ada ritual/kepercayaan
khusus yang berkaitan dengan kesehatan?)
3. Adakah kepercayaan khusus di masyarakat mengenai COVID-19?
4. Kepercayaan masyarakat terhadap fasilitas kesehatan/pengobatan di
layanan kesehatan
Quosioner Untuk Perangkat Desa/ RW:
1. Bagaimanakan awal mula terbentuknya komunitas ? Sejarahnya bagaimana
2. Apakah daerah ini awal mulanya memang merupakan wilayah untuk tempat
tinggal masyarakat
3. Sudah berapa lama komunitas ini terbentuk ?
4. Apakah semua penduduk merupakan penduduk asli daerah atau pendatang?
5. Apakah pernah terjadi bencana, atau kejadian luar biasa yang
menimpawarga/komunitas ?
6. Terdiri dari suku apa saja di masyarakat ?
7. apakah pernah terjadi konflik yang berhubungan dengan perbedaan
suku/budaya?
8. Apakah ada perkumpulan di warga ? Mengenai apa ? Bagaimana kebiasaan
yang dilakukan ?
9. Bagaiaman kebiasaan di komunitas terhadap penderita COVID-19?
10. Bagaimana kebiasaan di masyarakat untuk menyelesaikan masalah?
11. Siapa yang biasanya megambil keputusan?
12. Agama apa saja yang dianut oleh masyarakat?

Quisioner Untuk Petugas Kesehatan/Puskesmas

1. Berapakah jumlah kelahiran di komunitas selama setahun?
2. Apakah ada wabah/kejadian luar biasa di komunitas dan angka penderita ?
3. Bagaimana kondisi statistik penyakit/komplikasi yang dialami penderita
COVID-19?
4. terdiri dari suku apa saja di masyarakat?
5. apakah pernah terjadi konflik yang berhubungan dengan perbedaan
suku/budaya
6. Bagiamana kepercayaan masyarakat terhadap penyakit COVID-19?
7. Bagaimana perilaku masyarakat terhadap penyakit COVID-19?

Lingkungan (diisi oleh petugas)

1. Bagaimana keadaan cuaca di wilayah komunitas?
a. Tropis b. Subtropis c. Sedang d. Dingin
2. Apakah ada kejadian bencana berhubungan dengan iklim?
a. Banjir c. Kebakaran hutan/lahan
b. Longsor d. Kekeringan
3. Apakah daerah merupakan daerah yang lembab?
a. Iya b. Tidak
4. Apakah udara disekitar daerah mengalami polusi?
a. Iya b. Tidak
5. Apa sumber polusi di daerah tersebut?
a. Limbah pabrik b. Asap kendaraan c. Bising kendaraan
6. Bagaimana batas wilayah RW/desa?
a. Pegunungan b. Perkotaan c. Pedesaan
7. Berapa jarak antar rumah di wilayah tersebut?
a. 1 m b. 2 m c. >3 m
8. Jenis rumah yang dihuni keluarga?
a. Permanen b. Semi permanen
9. Berapa jumlah kamar dalam 1 rumah?
a. 1 b. 2 c. 3 d. >3
10. Apakah dalam 1 kamar dihuni oleh >2 orang?
a. Iya b. Tidak
11. Lantai rumah anda terbuat dari apa?
a. Keramik b. Ubin c. Tanah d. Lainnya, sebutkan:
12. Terbuat dari apa dinding rumah Anda?
a. Bambu b. Batu bata c. Batako d. Beton
13. Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah anda?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah jendela rumah anda dapat dibuka lebar?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah kondisi tempat tinggal anda lembab/berjamur?
a. Ya b. Tidak

(diisi oleh responden)

1. Berapa kali rumah Anda dibersihkan dalam 1 minggu?
a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
2. Apakah sumber air bersih yang digunakan keluarga anda ?
a. PDAM b. Sumur c. Pompa air
3. Bagaimana kualitas air bersih yang dipakai sehari – hari:
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh
c. Lainnya, jelaskan:
4. Letak kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada didalam rumah
b. Ada di luar rumah
c. Tidak ada. Alasan :
5. Jenis kamar mandi:
a. Terbuka b. Tertutup
6. Dimana keluarga anda biasanya BAB:
a. sungai b. Jamban c. Tanah
7. Dimana tempat pembuangan limbah kamar mandi:
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan atau sungai
 d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / Septi tank
8. Berapa kali keluarga menguras bak kamar mandi:
a. 1 kali/minggu c. 1 kali/tahun
b. 1 kali/bulan d. Tidak pernah
9. Apakah anda memahami tentang 3M
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anda mempunyai jamban sehat (leher angsa dan berada di dalam
rumah)?
a. Ya b. Tidak
11. Berapa jarak rembesan tempat tinja dengan sumber air bersih (sumur)?
a. 5 meter b. 7 meter c. > 10 meter
12. Dimana anda membuang sampah?
a. Di tempat sampah
b. Di sungai
c. Lainnya, sebutkan...........
13. Bagaimana cara pembersihan sampah yang ada di rumah dan di lingkungan
sekitar anda?
a. Dibakar
b. Di TPA
c. Ditimbun
d. Lainnya, sebutkan...........
14. Bagaimana saluran pembuangan limbah di rumah anda?
a. Tertutup
b. Dialirkan melalui perpipaan
c. Lainnya, sebutkan.............
15. Berapa jarak tempat pembuangan limbah rumah tangga dari sumber air
bersih?
a. 5 meter b. 7 meter c. > 10 meter
16. Apakah rumah anda dekat dengan sungai?
a. Ya b. Tidak
17. Bila Ya, kegiatan apa saja yang biasa dilakukan di sungai
a. Mandi
b. Mencuci baju/piring
c. BAB
d. Lain–lain, sebutkan….
18. Apakah Anda mempunyai binatang peliharaan?
a. Ya. Jika Ya, sebutkan..................
b. Tidak
19. Apakah peliharaan anda memiliki kandang tersediri ?
a. Ya b. Tidak
20. Jika Ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?
a. Di dalam rumah b. Di luar rumah
21. Apakah Anda membersihkan kandang hewan peliharaan?
a. Sering c. Selalu
b. Kadang d. Tidak pernah
22. Apakah ada polusi akibat adanya kegiatan industri, rumah tangga, dan
transportasi?
a. Ya
b. Tidak
23. Jenis polusi apa yang ada di dalam rumah atau lingkungan luar?
a. Polusi udara
b. Polusi air
c. Polusi tanah
d. Polusi suara
24. Apakah ada pengolahan sampah di komunitas dibagi menjadi sampah
organik, anorganik dan plastik?
a. Ada
b. Tidak ada
25. Bagaimana kebiasaan masyarakat membuang sampah?
a. Membuang sampah di tempat sampah
b. Membuang sampah di sungai
c. Lainnya, sebutkan:
26. Apa jenis sampah yang digunakan?
a. Tertutup
b. Terbuka
27. Bagaimana sistem penanganan sampah di wilayah komunitas?
a. Dibakar
b. Dikubur
c. Dikumpulkan ke TPA
d. Lainnya, sebutkan:

28. Apakah kondisi air masing-masing rumah dalam kondisi bersih?

a. Ya
b. Tidak
29. Bagaimana kualitas air bersih yang digunakan keluarga anda?
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
c. Lainnya, jelaskan:
30. Apa jenis sumber air yang digunakan keluarga anda?
a. PDAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan:
31. Apakah ada indikasi pencemaran air pada sumber air di lingkungan sekitar
anda?
a. Ya
b. Tidak
32. Bagaimana sistem sanitasi pembuangan air di rumah anda?
a. Keselokan
b. Sungai
c. Lainnya, sebutkan:
33. Ada berapa tempah ibadah di lingkungan sekitar?
a. <2
b. 3-4
c. >5
34. Seberapa jauh jarak rumah terhadap tempat ibadah yang ada di komunitas?
a. <500m
b. >500m
35. Fasilitas apa saja yang dapat digunakan anda saat berada di tempat ibadah
selama pandemi pandemi covid-19?
a. Air, sabun, handsanitizer
b. Air dan sabun
c. Handsanitizer
d. Tidak ada
36. Apakah sebelum masuk ke tempat ibadah warga dicek suhu terlebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak
37. Apakah tempat ibadah rutin dilakukan pembersihan desinfeksi secara
berkala?
a. Rutin
b. Tidak rutin
38. Bagaimana protokol kesehatan yang diterapkan ditempat ibadah demi
pencegahan covid-19?
a. Cuci tangan, jaga jarak, menggunakan masker
b. Cuci tangan dan jaga jarak
c. Cuci tangan dan menggunakan masker
d. Tidak dilakukan protokol kesehatan
e. Lainnya, sebutkan..................
39. Apakah ada pasar di lingkungan sekitar anda?
a. Ya
b. Tidak
40. Seberapa jauh jarak rumah terhadap pasar dengan rumah anda?
a. <500m
b. >500m
41. Fasilitas apa saja yang dapat digunakan anda saat berada di pasar selama
pandemi covid-19?
a. Air, sabun, handsanitizer
b. Air dan sabun
c. Handsanitizer
d. Tidak ada
42. Apakah sebelum masuk ke pasar warga dicek suhu terlebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak
43. Apakah tempat pasar dilakukan pembersihan desinfeksi secara berkala?
a. Rutin
b. Tidak rutin
44. Bagaimana protokol kesehatan yang diterapkan di pasar demi pencegahan
covid-19?
a. Cuci tangan, jaga jarak, menggunakan masker
b. Cuci tangan dan jaga jarak
c. Cuci tangan dan menggunakan masker
d. Tidak dilakukan protokol kesehatan
e. Lainnya, sebutkan

Pelayanan Kesehatan Dan Sosial (Diisi Oleh Responden)

1. Pelayanan kesehatan apa yang sering anda gunakan?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Praktik Mandiri
d. Rumah Sakit
2. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah jenis asuransi kesehatan yang anda miliki?
a. JAMKESMAS b. ASKES c. JAMKESDA d. Swasta
4. Apakah anda memanfaatkan asuransi kesehatan tersebut?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah pelayanan kesehatan yang ada tersebut sudah memuaskan dan
memenuhi kebutuhan anda?
a. Ya b. Tidak, mengapa ...............
6. Apakah bapak / ibu puas dengan layanan yang diberikan? mengapa?
a. Ya b. Tidak, mengapa ...............

Pelayanan Kesehatan Dan Sosial (Diisi Oleh Kader)

1. Apa saja yang dapat dilakukan di pelayanan kesehatan tersebut? serta
Sarana dan pra-sarana yang tersedia?
2. Jam berapa layanan kesehatan membuka layannnya? Adakah pelayanan 24
jam?
3. Apakah ada program terkait pelayanan kesehatan selama Pandemi Covid-
19?
4. Apakah terdapat pelayanan kesehatan terkait Covid-19, misalnya sosialisasi
dan pembagian masker, pendidikan kesehatan tentang Covid-19?
5. Apakah tersedia pelayanan pemeriksaan Covid-19 di pelayanan kesehatan
tersebut?
6. Bagaimana sistem rujukan di pelayanan tersebut?
7. Apakah masyarakat lebih memilih pelayanan kesehatan di daerah tersebut?
Atau lebih memilih ke pusat kesehatan yang lebih tinggi?
8. Pelayanan apa yang diberikan jenisnya apa saja?
9. Bagaimana tingkat kepuasan masayarakat?

Pelayanan Kesehatan Dan Sosial (Diisi Oleh Perangkat Desa)

1. Pelayanan kesehatan apakah yang terdapat pada daerah tersebut?
(Posyandu, puskesmas, praktik mandiri, rumah sakit, dan lain – lain)
2. Ada berapa banyak pelayanan kesehatan di daerah tersebut?
3. Apakah jarak layanan kesehatan terjangkau?
4. Berapa jaraknya dan menggunakan jenis transportasi apa?
5. Apakah ada layanan posyandu di daerah ini?
6. Apakah ada layanan sosial lain selain posyandu? Bergerak dalam bidang
apa?
7. Bagaimana peran layanan sosial ini bagi masyarakat?

Pelayanan Kesehatan Dan Sosial (Diisi Oleh Petugas Puskesmas)

1. Apa saja yang dapat dilakukan di pelayanan kesehatan tersebut? serta
Sarana dan pra-sarana yang tersedia?
2. Pasien dengan keluhan apa sajakah yang dominan datang ke pelayanan
kesehatan tersebut?
3. Jam berapa layanan kesehatan membuka layannnya? Adakah pelayanan 24
jam?
4. Program kerja seperti apakah yang terdapat di pelayanan kesehatan
tersebut? (misalnya pemeriksaan fisik, konseling)
5. Apakah ada program terkait pelayanan kesehatan selama Pandemi Covid-
19?
6. Apakah terdapat pelayanan kesehatan terkait Covid-19, misalnya sosialisasi
dan pembagian masker, pendidikan kesehatan tentang Covid-19?
7. Apakah tersedia pelayanan pemeriksaan Covid-19 di pelayanan kesehatan
tersebut?
8. Bagaimana sistem rujukan di pelayanan tersebut?
9. Berapa biaya yang dikeluarkan untuk menggunakan layanan kesehatan?
Terjangkau atau tidak?
10. Siapa saja tenaga kesehatan yang ada di wilayah ini? Sebutkan...
11. Fasilitas apa yang sering digunakan oleh masyarakat (pentingnya pelayanan,
KIA, penyuluhan, dst)?

Ekonomi
1. Apa pekerjaan anda?
a. PNS b. Swasta c. Wiraswasta d. Tidak Bekerja
2. Berapakah rata-rata penghasilan perbulan anda selama pandemic COVID-
19?
a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000-1.000.000 c. > 1 juta
3. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup dan
kesehatan selama pandemic COVID-19?
a. Ya b. Tidak
4. Menurut Anda, bagaimana biaya pelayanan kesehatan saat pandemic
COVID-19?
a. Terjangkau b. Tidak terjangkau

Transportasi Dan Keamanan (Diisi Oleh Responden)

1. Bagaimana cara anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan terdekat?
a. Kendaraan pribadi b. Angkutan umum c. Lainnya
2. Berapa jarak tempat pelayanan kesehatan terdekat dari rumah Anda?
a. <3 km b. > 3 km
3. Seberapa sering anda memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada di
dekat rumah anda?
a. Sering b. Kadang c. Tidak pernah
4. Apakah di lingkungan rumah anda terdapat pos siaga Covid-19?
a. Ya b. Tidak

Politik Dan Kebijakan (Di isi Oleh Responden)

1. Apakah anda mengetahui program pemerintah terkait pandemic Covid-19?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
2. Apakah program tersebut sudah diterapkan di daerah anda?
a. Ya b. Tidak c. Tidak Tahu
b. Jika ya, program apa?..........................................................
3. Apakah anda memanfaatkan program yang diberikan?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada kader kesehatan di desa anda?
a. Ya b. Tidak

Kemanan Dan Transportasi (Di Isi Oleh Perangkat Desa/Rw)

1. Apakah ada kantor polisi atau pemadam kebakaran terdekat?
2. Apakah ada pos penjagaan atau pos siaga untuk situasi pandemic covid-19?
3. Apakah tersedia mobil siaga untuk mengantarkan pasien ketika keadaan
gawat darurat untuk menuju posyandu atau puskesmas?

Politik Dan Pemerintahan (Di Isi Oleh Perangkat Desa/Rw)

1. Kelompok politik apa saja yang tersedia di desa/wilayah ini?
2. Apakah ada program sosial maupun kesehatan dari partai yang diadakan di
wilayah ini?
3. Apakah ada program khusus terkait penyakit Covid-19? Jika ada, Sebutkan!
4. Apa saja yang dilakukan puskesmas dan pemerintah saat menghadapi
pandemic covid-19 di wilayah ini?
5. Apakah di desa menyediakan dana khusus untuk penanganan kasus Covid-
19 dan penyakit lain?
6. Apakah anda dan keluarga pernah mengikuti kegiatan pemerintah terkait
Covid-19 dan penyakit pernapasan lain? Sebutkan!

Keamanan Dan Transportasi (Wawancara Keluarga)

1. Apa saja transportasi yang digunakan menuju ke posyandu atau puskesmas?
2. Apakah transportasi umum mudah untuk diakses atau dijumpai di daerah
anda?

Politik Dan Pemerintahan (Wawancara Keluarga)

1. Apakah anda dan keluarga pernah mengikuti kegiatan pemerintah terkait
Covid-19 dan penyakit pernapasan lain? Sebutkan!
Komunikasi
(Kuisioner)
1. Apakah Anda pernah menerima informasi tentang Covid-19?
a. Ya b. Tidak
2. Darimana anda mendapatkan informasi tersebut?
a. KADER
b. Penyuluhan mahasiswa
c. Kegiatan Puskesmas
d. Lainnya, Sebutkan!....
3. Media komunikasi apa saja yang digunakan oleh masyarakat?
a. Surat b. SMS c. Telpon d. Email e. Semuanya
4. Bagaimana cara masyarakat berkomunikasi dengan kelompok?
a. Pengeras suara
b. Rumah ke rumah
c. Surat
d. Media elektronik
(Literature Review)
1. Apakah ada papan informasi di lingkungan?
2. Apa saja informasi yang tersedia di komunitas?
3. Apakah ada informasi khusus tentang penyakit Covid-19?
4. Apakah ada sarana dan prasarana yang mendukung kegiatan
penderita Covid-19?
5. Apa saja pelayanan yang mendukung kegiatan penderita Covid-19?

Wawancara Kader
1. Bagaimana komunikasi masyarakat jika ada pasien Covid-19 yang
berisiko yang harus segera ditangani dan dibawa ke faskes?

Kuesioner Perangkat Desa/Rw

1. Apa bahasa sehari – hari yang digunakan oleh warga?
2. Bagaimana mekanisme rujukan yang digunakan untuk penanganan
Covid-19?
3. Apakah pelayanan Covid-19 terintegrasi dengan pelayanan umum
lainnya di fasilitas kesehatan?
4. Apakah ada kerjasama dengan rumah sakit rujukan untuk penanganan
Covid-19?
5. Apakah ada komunitas khusus Covid-19 dalam masyarakat?
6. Apakah kader berperan aktif bersama petugas kesehatan memberikan
informasi penyuluhan terkait dengan Covid-19?
Wawancara Petugas Kesehatan
1. Apakah ada pendidikan kesehatan secara rutin tentang Covid-19 dari
petugas kesehatan?

Pendidikan
(Quisioner Untuk Keluarga/Masyarakat)
1. Apakah anda sudah mendapat penyuluhan terkait covid-19?
a. Sudah b. Belum
2. Jika sudah, apakah yang anda ketahui tentang covid-19?
a. Penyakit menular yang disebabkan oleh virus corona
b. Penyakit yang disebabkan bakteri
c. Penyakit bawaan sejak lahir
3. Apa tanda dan gejala umum yang ditimbulkan dari penyakit covid-19?
a. Demam, batuk kering, kelelahan
b. Pusing, sakit perut
c. Pegal-pegal dan kesemutan
4. Bagaimana cara yang dapat dilakukan untuk mencegah penularan
covid-19?
a. 3M (Mencuci tangan, Memakai masker, Menjaga jarak dan
menghindari kerumunan)
b. 3M (Menguras, Menutup, Mengubur)
c. 3T (Testing, Tracing, Treatment)

Rekreasi
(Quisioner Untuk Keluarga/Masyarakat)
1. Biasanya kemana anda dan keluarga rekreasi?
a. Menonton Film
b. Rekreasi alam
c. Mall
d. Event tertentu
2. Seberapa sering anda berekreasi?
a. Setiap minggu
b. Setiap bulan
c. Lainnya, Sebutkan!....................

Pendidikan
(Pedoman Wawancara Keluarga/Masyarakat)
1. Apa jenis pendidikan masing-masing anggota keluarga?
2. Apa metode pembelajaran yang digunakan sekolah di masa pandemi
covid-19?
3. Jika menggunakan luring, apakah sekolah sudah menerapkan protokol
kesehatan?
4. Apakah sekolah memfasilitasi masker dan hand sanitizer jika
memungkinkan melakukan pembelajaran luring?

Rekreasi
(Pedoman Wawancara Keluarga/Masyarakat)
1. Berapa jarak lokasi dari rumah menuju tempat wisata?
2. Bagaimana kualitas sarana rekreasi tersebut?
3. Apakah masyarakat puas menggunakan fasilitas tersebut?
4. Apakah semua masyarakat dapat berkunjung ke tempat rekreasi
tersebut?

Pendidikan
(Pedoman Wawancara Perangkat Desa / RW)
1. Bagaimana statistik tingkat pendidikan masyarakat?
2. Apa jenis sekolah yang ada di komunitas?
3. Apakah ada fasilitas Unit Kesehatan Sekolah di dalam lingkungan
sekolah?
4. Apakah ada petugas kesehatan yang bertugas di sekolah?
5. Apakah akses fasilitas pendidikan mudah dijangkau oleh masyarakat?
6. Berapa jarak yang ditempuh untuk menuju ke fasilitas pendidikan?
7. Apakah ada pendidikan non formal di komunitas?
8. Apa jenis pendidikan non formal yang ada di komunitas?

Rekreasi
Pedoman Wawancara Perangkat Desa / RW
1. Apakah tersedia fasilitas rekreasi atau wisata di wilayah komunitas?
2. Apa jenis tempat rekreasi yang tersedia di komunitas?
3. Apakah ada tempat rekreasi khusus untuk kelompok tertentu?
4. Berapa jumlah sarana rekreasi yang tersedia di komunitas?
5. Apakah sarana rekreasi tersebut buka setiap hari?
6. Bagaimana jam operasional tempat rekreasi tersebut selama masa
pandemi covid-19?
7. Apakah tempat rekreasi sudah menerapkan protokol kesehatan
(seperti, menyediakan tempat cuci tangan dan cek suhu tubuh
sebelum memasuki area tempat wisata)?

Pendidikan
(Pedoman Wawancara KADER)
1. Apakah semua penderita Covid-19 pernah mendapat penyuluhan
tentang Covid-19?
2. Apakah di wilayah ini ada pendidikan khusus untuk kelompok usia
resiko?
Persepsi
Masyarakat (diisi oleh responden)
1. Apa yang anda ketahui tentang Covid-19?
2. Apa yang anda ketahui tanda dan gejala dari covid-19
3. Apa yang anda ketahui cara penularan dari covid-19

Perawat
1. Berapa jumlah tenaga kesehatan yang bertugas di puskesmas?
2. Apakah ada tenaga kesehatan yang khusus menangani Covid-19?
3. Menurut anda, apakah masyarakat bisa terbebas dari Covid-19?
4. Apakah ada hambatan dan sarana apa yang dibutuhkan untuk mendukung
masyarakat supaya bebas dari Covid-19?
5. Apakah ada program terkait penangana Covid-19?
6. Apakah ada pemeriksaan khusus terkait Covid-19 di pelayanan kesehatan
tersebut?
7. Upaya pencegahan apa yang dilakukan oleh puskesmas pada Covid-19?