KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….................................................. Tahun
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama : …………………………………………………………….
5. Pendidikan : .............................................................................................
6. Pekerjaan : .............................................................................................
7. Anggota keluarga :

Status dalam
No Nama L/P Umur Pendidikan
Keluarga

II. DATA DASAR

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri

2. Berapajarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,Polindes,

Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. >5 km

3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan untuk pergi ke Puskesmas?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum

4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :

a. BPJS / KIS
b. Asuransi Swasta
c. Tidak mengikuti sama sekali

5. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. >Rp. 1 juta per bulan
b. Rp. 500 ribu- Rp.1 juta per bulan
c. < Rp. 500 ribu per bulan

6. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?

a. >1 juta per bulan
b. Rp. 500 ribu -1 juta per bulan
c. <Rp. 500 ribu per bulan

1
 7. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya (lanjut nomor 9)
b. Tidak ... (lanjut nomor 8)

8. Apa usaha lain yang anda lakukan untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
................................................

9. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?

a. Ya
b. Tidak

10. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?

a. Ya
b. Tidak

11. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?

a. Ya
b. Tidak

III. DATA KESEHATAN

A. KESEHATAN IBU, ANAK DAN KB

12. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil dan balita?

a. Ya,lanjut ke no 14
b. Tidak, lanjut ke no 17

13. Berapa kali ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?

a. 1 – 2 kali
b. 3 – 4 kali
c. > 4 kali

14. Apakah Ibu hamil mempunyai Buku KIA (Warna Pink)?

a. Ya
b. Tidak

15. Apakah ibu hamil sudah menempelkan stiker P4K ?

a. Ya
b. Tidak

KHUSUS pertanyaanNo. 17 – 20 berlaku untuk 5 tahun terakhir

16. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan (KEK, Anemia,
Tekanan darah tinggi, mual muntah hebat, perdarahan)?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : .........................................................................................
b. Tidak

17. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian bayi ?

a. Ya, penyebabnya :………...............……….......
b. Tidak

18. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian balita ?

a. Ya, penyebabnya :………...............……….......
b. Tidak

2
19. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Ibu hamil ?
a. Ya, penyebabnya :………...............……….......
b. Tidak

20. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian Ibu melahirkan ?

a. Ya, penyebabnya :………...............……….......
b. Tidak

21. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur? (tahun 2015-2016)
a. Ya
b. Tidak

22. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?

a. a.Ya, sebutkan: ................................ alasan : ..............................................
b. Tidak, alasan : .................................................

B. GIZI

24. Apakah anak anda memiliki KMS ?

a. Ya
b. Tidak, alasan..................................

25. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : .......................................................
b. Tidak

26. Berapa kali keluarga anda menkonsumsi makan beraneka ragam dalam satu minggu?
a. 2 kali dalam seminggu
b. 1 kali dalam seminggu
c. Tidak pernah

27. Apakah keluarga dalam memasak menggunakan garam yodium?

a. Ya
b. Tidak

28. Apakah keluarga anda mengkonsumsi multivitamin?

a. Ya
b. Tidak

C. IMUNISASI
(Untuk keluarga yang memiliki Balita)

29. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi HBO ?

a. Ya
b. Tidak

30. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi POLIO ?

a. Ya
b. Tidak

31. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi BCG ?

a. Ya
b. Tidak

3
32. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi DPT ?
a. Ya
b. Tidak

33. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi Campak ?

a. Ya
b. Tidak

34. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi Boster DPT (pemberian di usia 18 –
24 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak

35. Apakah semua anak Anda mendapatkan Imunisasi Boster Camak (pemberian di usia 24 –
36 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak

36. Apakah anak Anda diimunisasi?

a. Ya
b. Tidak. Alasannya: .............. ..........................................

D. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut ini (sesuai
diagnosis dokter)

37. Batuk pilek

a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................Umur : .......... thn
b. Tidak

38. Diare dengan gejala : BAB cair > 3 kali/hari

a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................Umur : .......... thn
b. Tidak

39. Hipertensi (Darah Tinggi)

a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : ............thn
b. Tidak

40. Demam Berdarah

a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................... Umur : .......... thn
b. Tidak

41. TB Paru
a. Ya, sebutkan penderitanya ................. Umur : .......... thn
b. Tidak

42. Demam Tifoid (Tipus)

a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : .......... thn
b. Tidak

43. Gatal-gatal (eksim)

a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ......... thn
b. Tidak

44. Campak
a. Ya, sebutkan penderitanya .............................................. Umur : ......... thn
b. Tidak

4
 45. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................................ Umur : ......... thn
b. Tidak

46. Diabetes Mellitus (Kencing Manis)

a. Ya, sebutkan penderitanya .........................................Umur : ............thn
b. Tidak

47. Radang gusi

a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

48. Karies dentis (gigi berlubang, terasa nyeri)

a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

E. KESEHATAN LINGKUNGAN

49. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :

Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, ketersediaan air bersih, jamban leher
angsa dan memiliki septik tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak adasarana

50. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Penampungan air hujan

51. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau dan atau keruh

52. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada

53. Jenis kamar mandi :

a. Terbuka
b. Tertutup

54. Lantai kamar mandi :

a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik

55. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan
b. Ke selokan/sungai
c. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL

56. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tergenang di pekarangan
b. Ke selokan/sungai
c. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
5
 57. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia

58. Pembuangan sampah pekarangan :

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia

59. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada

60. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi

61. Lantai rumah :

a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada seluruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.

62. Ruang tidur :

a. Terang, tidak lembab, tidak pengap
b. Tidak terang, lembab, pengap
c. Tidakada ruangtidur

63. Atap rumah :

a. Genting
b. Seng/asbes
c. Anyaman ijuk atau daun kelapa

64. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :

a. Eternit/gipsum/grc
b. Triplex/Anyaman bambu
c. Tanpa langit-langit

65. Apakah ada hewan ternak di sekitar rumah Anda ?

a. Tidak ada
b. Ada tapi terpisah dari rumah
c. Ada menyatu dengan bangunan rumah

F. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

67. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok di dalam rumah ?
a. Ya
b. Tidak

68. Apakah Anda dan anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir ?
a. Ya dengan sabun dan air mengalir
b. Hanya dengan air mengalir
c. Tidak
6
69. Seberapa sering Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) ?
a. 1 minggu sekali
b. 2 – 4 minggu sekali
c. Tidak pernah

70. Sampai usia berapa Anda hanya memberi ASI saja pada bayi ?
a. 6 Bulan
b. 4 - 5 Bulan
c. Kurang dari 4 Bulan

71. Dimanakah Anda dan keluarga Anda buang air besar ?

a. Di Jamban
b. Di Sungai
c. Lainnya ...............

72. Seberapa sering anda menimbang bayi anda di Posyandu ?

a. 12 x / tahun
b. 8 – 10 x / tahun
c. < 8 x / tahun

73. Seberapa banyak Anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari ?
a. 2 – 3 porsi sayur dan buah
b. 1 porsi sayur dan buah
c. Tidak pernah

74. Berapa lama dalam sehari Anda melakukan aktifitas fisik ?

a. > 30 menit
b. 15 – 30 menit
c. < 15 menit

75. Siapa penolong persalinan Anda / keluarga Anda ?

a. Tenaga Kesehatan
b. Bukan Tenaga Kesehatan (Dukun / Paraji)

76. Apakah Anda dan keluarga Anda menggunakan air bersih untuk minum, mandi, dan
kebutuhan lainnya ?
a. Ya
b. Tidak

77. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?

a. Ya
b. Tidak

78. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya, kapan ...............................................................
b. Tidak

79. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

a. Ya.
b. Tidak

80. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?

a. Ya.
b. Tidak

7
G. KESEHATAN REMAJA

81. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?

a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.

82. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam
6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak

83. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda?

a. Ada
b. Tidak

84. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif?

a. Ya, Setiap kapan pertemuannya………………………………………….
b. Tidak

H. UKBM

85. Apakah anda mengetahui jadwal Posbindu Lansia di tempat anda?

a. Ya
b.Tidak

86. Apakah Anda/Lansia memanfaatkan posbindu lansia?

a. Ya
b. Tidak

87. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?

a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)

88. Apakah anda mengetahui jadwal Posyandu Lansia di tempat anda?

a. Ya
b.Tidak

89. Apakah keluarga Anda memanfaatkan keberadaan posyandu?

a. Ya
b. Tidak