KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI 2020

Puskesmas Wolaang

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota keluarga
No Nama Status dlm Kel L/P Umur Pendidikan
1
2
3
4
5

8.Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

a. kurang dari 750.000
b. 750.000 – 1.500.000
c. lebih dari 1.500.000
9. Adakah kegiatan dusun yang rutin dilakukan :........................................................

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (mantri, dokter,bidan desa, puskesmas, rumah sakit)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :.............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta)
yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km
b.1-5 km d. > 10 km
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (sepeda, sepeda motor, mobil)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta BPJS kesehatan?
a.Ya
b.Tidak
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai bayi?
a. Ya, berapa jumlahnya (usia 0-6 lbn :...bayi dan usia 6-12 bln ...bayi)
b. Tidak, pertanyaan langsung lanjut ke nomor 10
2. Siapakah yang menolong persalinan bayi Anda?
a. Tenaga Kesehatan (dokter,bidan desa,puskesmas,rumah sakit)
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan :...................................
3. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah< 2500gr) cukup umur
(hamil 9 bulan)?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya b. Tidak, alasan : .........................................
5. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
6. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya (dengan menunjukkan buku KIA)
b. Tidak, alasan : ...........................................
7. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
1. Ya 2. Tidak, alasan : .................................
8. Apakah bayi anda memperoleh imunisasi sesuai usia (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya b. Tidak, alasan : ...............................................................
9. Apakah di keluarga anda pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan) dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebabnya:..................... b. Tidak
10. Apakah dikeluarga Anda mempunyai anak balita (usia 1-5 tahun/13-60 bulan)?
a. Ya, berapa jumlahnya .............. b. Tidak
11. Apakah anda selalu membawa anak balita anda ke Posyandu ? (lihat buku KIA/KMS)
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
12. Apakah Anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya b. Tidak, alasan ........................
13. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk (lihat dalam KMS)?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan b. Tidak
14. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun) dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebabnya ................... b. Tidak
C. IBU HAMIL
15. Apakah dikeluarga anda terdapat ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
16. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, apakah selama kehamilan ini, ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan dimana?
a. Rumah Sakit
b. Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan Desa setempat
e. Bidan Praktek swasta lain.
18. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa
lainnya :minimal 4x, 1x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T3)
a. Ya b. Tidak, alasan : ...........................................
19. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit d. Bidan
b, Puskesmas e. Dukun
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan f. Lainnya, sebutkan :..............................................
20. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d. Sendiri/keluarga
21. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:........................................ b. Tidak
22. Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir, apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK) :
a. Ya, penyebabnya : .................. b. Tidak
23. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama masa
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu) ? (ket : indikator kadarzi)
a. Ya b. Tidak, alasan ........................
24. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
LAIN-LAIN :
Apakah di keluarga anda terdapat
25. Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya b. Tidak
26. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................ b. Tidak, alasan : .........................................
27. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
a. Ya b. Tidak, alasan : .......................................
28. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium?
a. Ya b. Tidak, alasan : ........................................
29. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga?
a. Ya, penyebabnya : .................................. b. Tidak.

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

30. Apakah rumah anda mempunyai plafon?
a. Tidak ada
b. Ada,bersih, rawan kecelakan
c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m.
31. Apakah jenis lantai dirumah anda?
a. Tanah c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik
b. Seluruh lantai plester kasar. d. Seluruh lantai pasangan keramik.
32. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?
a.Tidak ada b. Ada
33. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?
a. Tidak ada b. Ada
34. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
35. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah) ?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang,enak untuk membaca dan tidak silau.
36. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap
ventilasi rumah dipasangi kasa nyamuk :
a. Tidak ada c. Ada pada semua ventilasi
b. Ada sebagian, terutama kamar tidur
37. Apakah rumah anda mempunyai sarana air bersih :
a. Sumur gali c. PDAM
b. Sumur pompa tangan.
38. Kepemilikan dan kualitas SAB (Sarana Air Bersih) (lihat jawaban nomor 1):
a. Bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
b. Milik sendiri, tidak memenuhi syarat.
c. Bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat.
d. Milik sendiri dan memenuhi syarat
39. Apakah di rumah anda terdapat jamban?
a. Tidak ada c. Ada, dan memenuhi syarat.
b. Ada, tapi tidak memenuhi syarat.
40. Apakah di rumah anda terdapat SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah) :
a. Tidak ada
b. Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka.
c. Ada, jarak dengan sumber air >10 m, atau ke saluran kota.
41. Apakah anda sering menyapu dan mengepel rumah?
a. Seminggu. c. Setiap hari
b. Tiap 3 hari.
42. Dimanakah tempat anda untuk BAK/BAB ?
a.Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan b.Ke WC/jamban
43. Dimana anda selalu membuang sampah?
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
b. Ke TPS/Petugas sampah.
c. Dimanfaatkan/daur ulang.
44. Kepadatan penghuni dalam rumah :
a. < 8 m² per orang. b. > 8 m² per orang. (artinya ≥ 9 m²)
45. Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air (bak mandi, gentong, dll) (pemeriksaan dilakukan
dengan menggunakan senter) ?
a.Ya, dimana : ............................ b.Tidak
46. Apakah anda/keluarga anda sudah melakukan 3M Plus (Menguras, Menutup, Mengubur, Menghindari
giigtan nyamuk) dirumah ?
a. Ya b. Tidak, Alasan..…………………………….
47. Apakah dikeluarga anda ada JUMANTIK (Juru Pemantau Jentik)
a. Ya b. Tidak, Alasan ………………………………
Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang)
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya: .................................Umur : .......... thn b. Tidak
2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : .......... thn b. Tidak
3. Malaria Gejala : demam disertai menggigil
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................Umur : ......... thn b.Tidak
4.Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : .......... thn b. Tidak
5.Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................Umur : .......... thn b. Tidak
6. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur : .......... thn b. Tidak
7. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a. Ya, sebutkan penderitanya ....................................Umur : .......... thn b.Tidak
8.Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur : ......... thn b. Tidak
9.Campak
a. Ya, sebutkan penderitanya ...................................Umur : ......... thn b. Tidak
10.Hepatitis (Sakit Kuning)
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................Umur : ......... thn b. Tidak
11. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ..................................Umur : ......... thn b. Tidak
12. Pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ............................Umur : ............thn b. Tidak
14. Asma
Gejala : sesak napas disertai bunyi napas nyaring (mengi), kadang tanpa demam
a. Ya, sebutkan penderitanya ..........umur.....thn b. Tidak
LAIN-LAIN :
1. Apakah Anda/keluarga anda mengetahui tanda dan gejala Demam Berdarah?
a. Ya b.Tidak
2. Apakah anda/keluarga anda pernah mengikuti/mendengar penyuluhan tentang Demam Berdarah
Dengue?
a. Ya b. Tidak
3. Jika terdapat gejala Demam Berdarah dikeluarga anda, apa yang anda lakukan ?
a. Dibawa ke dokter c. Dibawa ke perawat/bidan desa
b. Dibawa ke PUSKESMAS/RS d. Dirawat dirumah saja