PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jalan Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 3148962
Tegalrejo – Magelang 56592
E – mail : pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK :..............................................................................
2. Umur :..............................................................................
3. Jenis Kelamin : 1.Laki-Laki 2. Perempuan

4. Agama : 1. Islam 3. Budha 5. Kepercayaan

2. Kristen/ Katolik 4. Hindu

5. Pendidikan : 1. SD 3. SMA 5. Tidak Sekolah

2. SMP 4. Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : 1. Tani 4. Dagang 7. Lain-Lain

2. PNS 5. Pensiunan
3. Swasta 6. Perangkat

7. Anggota keluarga

No Nama Status klrg L/P Umur Pendidikan

B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional ( dukun atau alternatif )
c. Diobati sendir
d. Lain-lain, sebutkan : .....................................................................
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek swasta, Klinik swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km,ke....
d. Lebih dari 10 km, ke.......
3. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

C. KIA/KB,GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah dikeluarga anda mempunyai ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut no 10
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Praktek Bidan Mandiri
c. Puskesmas
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
4. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
5. Menurut ibu perlukah diadakan kelas ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
6. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 6 kali
dengan tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak, alasan :.............................................................................................
7. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan.................................................................................................
b. Tidak
8. Apakah ibu hamil di keluarga anda mengalami Anemia dan atau KEK ( Kekurangan
Energi Kronis )
a. Ya
b. Tidak
9. Bila Ya apakah ibu hamil Anemia rutin minum tablet Fe setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
10. Dikeluarga anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
c. Ibu hamil :1. Ya,penyebabnya 2. Tidak
d. Ibu melahirkan:1. Ya,penyebabnya 2. Tidak
11. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia lbh dari 10 bulan
a. Ya
b. Tidak,alasan.............................................................................
12. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? (LIHAT KMS)
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia krg dari 10 bulan
a. Ya
b. Tidak,alasan...............................................................................
13. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun ) di posyandu
Bagi keluarga yang mempunyai balita
a. Ya
b. Tidak, alasan.............................................................................
14. Apakah bayi anda diberikan ASI ekslusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
a. Ya
b. Tidak, alasan :..............................................................................................
15. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi
kurang/BGM/buruk/stunting ?
( lihat KMS )
a. Ya, Apa tindakan yang anda lakukan..............................................
b. Tidak
16. Apakah anda mengetahui tentang masalah gizi stunting?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah anda atau pasangan anda mengikuti program KB? (YANG PUNYA PUS)
a. Ya, sebutkan :.......................................alasan :.................................................
b. Tidak, alasan..............................................................................
18. Jika Ya, pada usia berapa ibu memakai alat kontrasepsi tersebut?
a. <20 th b. 20-35 th c. >35 th
19. Apakah keluarga anda terbiasa dengan sarapan pagi ? (makan dibawah jam 9 pagi )
a. Ya
b. Tidak,alasan............................................................................
20. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu
seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan :.................................................................................
21. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak,alasan :......................................
 Bagi keluarga yang mempunyai pasangan usia subur
22. Apakah anda mengetahui tentang pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam asetat) ?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anda sudah pernah melakukan pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asam
Asetat)?
a. Belum pernah
b. Sudah pernah

D. SURVEILANS/P2P
Dalam 3 bulan terakhir,apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya..........................Umur :............................
b. Tidak
2. Diare ( dengan gejala BAB cair> 3kali sehari )
a. Ya, sebutkan penderitanya.........................Umur :.............................
b. Tidak
3. Demam Berdarah ( gejala: demam tinggi mendadak disertai bintik2 merah pada kulit)
a.Ya,sebutkan penderitanya.............................Umur.................................
b. Tidak

4. TBC / flek paru ( gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin di malam hari )
a. Ya, sebutkan penderitanya...................................Umur
b. tidak
5. Gatal-gatal
a. Ya,sebutkan penderitanya......................................Umur
b. Tidak
6. Campak ( gabagen )
a. Ya, sebutkan penderitanya...................................Umur
b. tidak
7. Hepatitis(gejala:nyeri perut,disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh)
a. Ya, sebutkan penderitanya.....................................Umur
b. Tidak
8. Varicella ( cacar air )
a. Ya, sebutkan penderitanya...................................Umur
b. Tidak
9. Pneumoni ( gejala sesak nafas ,panas, batuk pada balita)
a. Ya, sebutkan penderitanya................................Umur
b. Tidak
10. Apakah selama masa pandemi Covid-19 anda pernah berpergian ke daerah zona
merah?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anda mengetahui Gejala-gejala awal sesorang terkena virus covid-19?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah selama masa pandemi covid-19 anda menerapkan perilaku 3M (Memakai
masker, mencuci tangan, menjaga jarak)?
a. Ya b. Tidak

E. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati?
Luas : 1. 0-50 m² 3. 101-200 m²
2. 51-100m² 4. Lebih dari 201 m²
2. Jendela
a. Ada di seluruh ruang/kamar dan cukup
b. Ada hanya sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada
3. Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
4. Lantai rumah
a. Tanah pada seluruh kamar/ruang
b. Plester/semen pada sebagian ruang, sebagian tanah
c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruangan
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
5. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
7. Atap rumah
a. Seng/ genting/ Asbes
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
8. Langit-langit rumah (ruangan terluas)
a. Asbes / genting/ seng (Tidak Ada)
b. Triplek/plafon
c. Anyaman bambu tanpa langit-langit
9. Kandang ternak
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel jadi satu
c. Tidak punya kandang
10. Pembuangan kotoran (jamban keluarga)
Syarat : kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa dan memiliki
tangki septik
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana tidak memenuhi syarat
c. Tiada ada sarana, alasan...........................................................................
11. Jika tidak punya jamban, kemana biasanya BAB?
a. Numpang di jamban umum
b. Numpang di tetangga
c. BABS (Buang Air Besar Sembarangan)
12. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
b. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan...............................
13. Apakah keluarga sudah melakukan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) pada 5 waktu
kritis?
a. Sudah
b. Belum
c. Kadang-kadang
14. Apakah tersedia air mengalir dan sabun untuk cuci tangan pakai sabun?
a. Ya
b. Tidak
15. Bagaimana keluarga melakukan pengamanan makanan dan minuman?
a. Sudah memasak air, menyimpang air di gentong tertutup, menyimpan makanan
matang dalam tudung saji/ tempat tertutup
b. Belum melakukan pengamanan, alasan....................................................................
16. Pembuangan sampah rumah tangga
a. Terlihat sampah berserakan di halaman rumah
b. Halaman rumah bersih, tidak ada sampah berserakan
 17. Apakah keluarga sudah melakukan pemilahan sampah ( sampah basah dan sampah
kering ) dipisah ?
a. Ya
b. Tidak
18. Pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan.........................................
19. Pembuangan air limbah dapur dan kamar mandi
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air di
pekarangan
b. Tersedia pembuangan khusus (resapan)
c. Tidak tersedia pembungan khusus

F. PROMKES
1. Apakah anggota keluarga Anda memakai masker pada saat beraktifitas di luar
rumah/ di area publik?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda mempunyai kebiasaan mencuci tangan dengan
sabun di air yang mengalir?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga Anda menjaga jarak dengan orang lain pada saat
beraktifitas di luar rumah/ di area publik?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga Anda tidak ikut terlibat dalam kegiatan yang bersifat
mengundang massa/ berkerumun?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda membatasi kegiatan di luar rumah apabila tidak
ada hal yang penting/ mendesak?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa melakukan aktivitas fisik/ olahraga
minimal 30 menit setiap hari atau berjalan kaki minimal 8000 langkah setiap
hari?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah tidak ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah tidak ada anggota keluarga Anda yang mengonsumsi Miras/ Narkoba?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk
(PSN) minimal 1 minggu sekali?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa membuka jendela saat pagi hari atau
minimal 1 jam setiap hari?
a. Ya b. Tidak

G. KESEHATAN REMAJA ( 10-18 TH)

1. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan?
a. Pernah b. Tidak
2. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra putri anda?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Remaja Putri di keluarga anda mengetahui tentang anemia
a. Ya b. Tidak
4. Apakah remaja putri 1 tahun terakhir sudah rutin minum tablet tambah darah ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada organisasi remaja di tempat anda?
 a. Ya b. Tidak
6. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif?
a. Ya b. Tidak

H. KESEHATAN LANSIA (DIATAS 60 Tahun)

1. Apakah ada posyandu lansia di tempat anda?
a. Ada b. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia dengan baik?
a. Ya b. Tidak
3. Penyakit apakah yang sering dialami lansia?
a. Rematik
b. Darah tinggi (> 140 mmHg)
c. Kencing manis/ Diabetes
d. Lain-lain, ..............................
4. Apakah lansia pernah mendapatkan pemeriksaan kesehatan (laboratorium)?
a. Ya b. Tidak

I. KESEHATAN JIWA
Dalam Waktu 1 tahun terakhir
1. Apakah dalam satu keluarga ada yang pernah mengalami KDRT (Kekerasan Dalam
Rumah Tangga)?
a. Pernah, alasan........................
b. Tidak
2. Apakah dalam satu keluarga ada yang mengkonsumsi Narkoba?
a. Ada b. Tidak
3. Apakah dalam satu keluarga ada yang berperilaku aneh (gangguan kejiwaan)?
a. Ya b. Tidak

4. Jika ada anggota keluarga anda yang mengalami gangguan kejiwaan apakah anggota
keluarga tersebut meminum obat secara teratur?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga anda yang di pasung?
a. Ya b. Tidak

J. POSBINDU
1. Apakah di tempat anda terdapat POSBINDU?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya lanjut pertanyaan 2-4
2. Jika ada apakah anda mengetahui manfaat kegiatan POSBINDU?
b. Ya b. Tidak
3. Apa saja kegiatan posbindu di wilayah anda?
a. Tidak tahu
b. Sama kegiatannya seperti posyandu lansia
c. Pengukuran TB, BB, IMT, Pemeriksaan Laboratorium, dan Pengobatan
4. Apakah masyarakat memanfaatkan POSBINDU dengan baik?
a. Ya b. Tidak

K. KEGIATAN SKRENING KESEHATAN

1. Apakah di tempat anda terdapat kegiatan screning kesehatan?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ada, apakah anda mengetahui manfaat screning kesehatan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ada, apakah anda mengetahui pemeriksaan apa saja yang dilakukan?
a. Tahu
b. Tidak Tahu
4. Hipertensi/Darah tinggi ( gejala pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 130/90 mmhg)
a. Ya, sebutkan penderitanya............umur.......
b. Tidak
5. Dibetes Melitus/ penyakit gula (gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing,
gula darah lebih dari 120 mg/dl)
a. Ya, sebutkan penderitanya..............umur......
b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami penurunan fungsi pendengaran?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami penurunan fungsi penglihatan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami kelebihan berat badan (BB(Kg)
/(TB(m))2 > 24 ) ?
a. Ya B. Tidak