PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jl.Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 31489162
Kode Pos 56592
E-mail : pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

No. ……………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tegalrejo

menerangkan bahwa :
Nama : ANISAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 05 Juni 2000
Warganegara / Agama : WNI / Islam
NIK : 3308194506000003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Busekan RT 03/RW 06, Desa Klopo,
Kecamatan Tegalrejo, Kabupaten Magelang
Diagnosa : G1P0A0 hamil 38 mg inpartu Kala II

Bahwa Namanya yang disebutkan diatas dirawat di Puskesmas Tegalrejo

mulai tanggal 24 Maret 2024 s/d sekarang
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui
Kepala Puskesmas Tegalrejo

Dr. Ria Irawati

NIP. 19710118 201001 2 001