Nomor …….

Revisi ke -

Berlaku Tgl 02 Januari 2023

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

UPAYA KESELAMATAN PASIEN, UPAYA MANAJEMEN RESIKO DAN
UPAYA PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

PUSKESMAS TEGALREJO

TAHUN 2023

Ditetapkan :
Kepala Puskesmas Tegalrejo

dr. RIA IRAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jl. Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 3148962 Tegalrejo – Magelang 56592
Email: pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jl. Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 3148962 Tegalrejo – Magelang 56592
Email: pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com

PROGRAM PENINGKATAN MUTU, UPAYA KESELAMATAN PASIEN, UPAYA

MANAJEMEN RESIKO DAN UPAYA PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS TEGALREJO

I. Pendahuluan
Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 tahun 2020
tentang RPJMN tahun 2020-2024 bahwa arah kebijakan dan strategi
Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan adalah “Meningkatkan
akses dan kualitas pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta/
Universal health Coverage (UHC) dengan penekanan pada penguatan
pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care) dan peningkatan upaya
promotif dan preventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah
kebijakan tersebut menekankan bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan
kesehatan semesta yang bermutu maka perlu penguatan pelayanan kesehatan
dasar (Primary Health care). Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dasar menjadi esensial, dan hal ini sejalan dengan apa
yang diamanatkan World Health Organization (WHO, 2018) bahwa ada
keterkaitan erat antara mutu pelayanan dasar dan capaian universal Health
Coverage (UHC).
Agar amanat WHO dan RPJMN tersebut dapat dilaksanakan, maka
perlu penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagai ujung
tombak terdepan dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan.
Penyusunan program mutu Puskesmas merupakan penjabaran Visi, Misi
Pemerintah Kabupaten Kendal Tahun 2021-2026. Dalam mewujudkan
pencapaian Visi Kabupaten Kendal, yaitu Visi pembangunan jangka menengah
Kabupaten Magelang Tahun 2021 – 2026 "Terwujudnya Masyarakat Kabupaten
Magelang yang Sejahtera, Berdaya Saing dan Amanah ", maka Dinas
Kesehatan Kabupaten Kendal sebagai Perangkat Daerah (PD) dan
Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis bertanggung jawab dalam
menjalankan misi ke-dua yaitu Mewujudkan sumber daya manusia yang
cerdas, sehat jasmani dan rohani, berbudi pekerti luhur, dan memiliki daya
saing dalam rangka menyambut revolusi industri .
 Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan Puskesmas Tegalrejo, berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas sebagaimana
yang tertuang dalam Visi dan Misi Puskesmas Tegalrejo
Adapun Visi Puskesmas Tegalrejo adalah Terwujudnya Masyarakat
Kecamatan Tegalrejo Sehat yang Sejahtera Berdaya Saing dan Amanah.
Sedangkang Misinya adalah;
1. Menggerakkan dan mengembangkan peran serta masyarakat dalam
pembangunan kesehatan.
2. Melakukan pelayanan Kesehatan secara menyeluruh meliputi preventif,
promotive, dan rehabilitative.
3. Melakukan pelayanan secara terpadu dan professional sesuai kompetensi.
4. Melaksanakan dan meningkatkan pelayanan Kesehatan yang bermutu,
merata dan terjangkau.
Program mutu merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas, mulai dari Kepala Puskesmas, para penanggung
jawab, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program mutu yang mencakup mutu
pelayanan, pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen fasilitas dan
keselamatan serta manajemen risiko yang menjadi acuan dalam
pelaksanaaan pada masing-masing unit/ bagian pelaksana pelayanan yang
meliputi aspek Kepeminpinan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
pada tahun 2023 di Puskesmas Tegalrejo.
II. Latar Belakang
Puskesmas Tegalrejo adalah salah satu dari 29 Puskesmas yang ada di
kabupaten Magelang yang memiliki 2 Puskesmas pembantu (Pustu Donorojo
dan Pustu Wonokerto). Secara administratif Puskesmas Tegalrejo berada di
Desa Tegalrejo Kecamatan Tegalrejo. Puskesmas Tegalrejo memberikan
pelayanan yang meliputi upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan dengan menerapkan azas penyelenggaraan Puskesmas
secara terpadu yaitu azas pertanggungjawaban wilayah, pemberdayaan
masyarakat, keterpaduan dan rujukan. Yang termasuk upaya kesehatan wajib
adalah : Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu dan Anak
/ KB, Perbaikan Gizi Masyarakat, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Menular, Pengobatan dan Perawatan kesehatan masyarakat. Sedangkan
Upaya pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan oleh
Puskesmas bersama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
mempertimbangkan masukan dari masyarakat yang terdiri dari Upaya
Kesehatan Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Upaya kesehatan
Remaja, Upaya Kesehatan Kerja dan Olah raga, Upaya Kesehatan Jiwa,
Upaya Kesehatan indera, Upaya Kesehatan Usia Lanjut.
Hasil penilaian kinerja Puskesmas Tegalrejo tahun 2022 secara umum
tergolong kategori baik dengan hasil penilaian pada pelayanan kesehatan
sejumlah 95.43 dan manajemen senilai 9.64. Namun dibeberapa program
maupun unit perlu ada perbaikan sebagai peningkatan mutu pelayanan
puskesmas untuk tahun berikutnya.
Angka Kematian Ibu di Wilayah Puskesmas Tegalrejo sampai dengan
akhir Desember 2022 tercatat ada 1 kematian ibu nifas dengan kasus PEB.
Sedangkan kejadian kematian bayi dan balitanyanya tidak ada kasus.cukup
tinggi yaitu 15 yang terdiri dari IUFD sejumlah 3, BBLR sejumlah 4, kelainan
kongenital sejumlah 4, diare sejumlah 2, DHF 1 balita, kecelakaan 1 balita
yang terbagi dalam kategori jumlah kematian neonatal ( 0 – 6 hari ) ada 6
neonatal, jumlah kematian bayi ( 7 – 28 Hari ) sejumlah 1 bayi, 29-11 bulan
sejumlah 4, kematian
Balita (1 – 5 tahun) sejumlah 1 Balita.
Sedangkan status gizi diwilayah Puskesmas Tegalrejo sampai dengan
akhir Desember 2022 tidak terdapat kasus sedangkan balita Bawah Garis
Merah (BGM) ada 38 kasus (1%) yang perlu dilakukan penanganan pemulihan
lebih baik.
Rata-rata data indikator SPM UKM tahun 2022 91.9% dengan tingkat
kinerja Baik, namun ada beberapa data yang belum memenuhi target meliputi ;
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan K4 di faskes pemerintah dan
swasta baru tercapai 99%, Jumlah balita 0 - 59 bulan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan balita sesuai standar mencapai 99,1%, Persentase anak
usia pendidikan dasar yang mendapatkan skrining Kesehatan sejumlah 100%,
Jumlah pengunjung usia 15 - 59 tahun mendapat pelayanan skrining
kesehatan sesuai standar senilai 47,5%, Jumlah penderita hipertensi yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 19%, Jumlah penderita DM
yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 153%, persentase ODGJ
berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar 14% dan
 Presentase orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar
78%, kunjungan ibu hamil K1 sejumlah 97.91, pemberian tablet fe minimal 90
butir pada ibu hamil senilai 99%, pemberian PMT pada ibu hamil KEK 18%,
Bayi < 6 bulan mendapat ASI eksklusif 48%,bayi lahir mendapat IMD 65.26%,
desa melaksanakan STBM 60%, rumah tangga ber PHBS 89.53%, anak usia
0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar lengkap 93.47%, BIAS DT kelas 1
SD 91.70%, BIAS TD kelas 2 SD 93.52%, akses
pelayanan ANC (K1) 97.91%, cakupan pelayanan ibu hamil K4 99%, cakupan
komplikasi kebidanan yang ditangani 149,12%, cakupan kunjungan bayi 99,6
%, cakupan pelayanan anak balita 99,2% yang perlu perbaikan kinerja.
Sedangkan capaian kinerja UKPP yang masih perlu perbaikan adalah
lama waktu pelayanan pendaftaran 5 menit (kontak petugas) 96,6 %,
Penggunaan antibiotic pada diare non spesifik <8% masih 75%, ketepatan
waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai dengan jenis
pelayanan 88,3%.
Capaian Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) yang masih perlu
perbaikan adalah kepatuhan Cuci tangan 94,6%, penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 92.9%, kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan 82%, kelengkapan inform consent setelah
mendapat informasi yang jelas 0%.
Selain data capaian program dan pelayanan, pembahasan hasil Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM) yang menghasilkan Indeks Kepuasan Masyarakat
Puskesmas Tegalrejo tahun 2022 menunjukkan hasil 100%. sebagai berikut :
a. Dari 9 unsur pelayanan yang di kaji, hanya 1 unsur diatas rata-rata (3,79)
yaitu U9 Unsur Penanganan Pengaduan Sebesar 3,79.
b. Secara umum hasil dari Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) pada
Puskesmas Tegalrejo tahun 2022 semester II terlihat BAIK, hal ini tercermin
dari nilai IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat) pada hasil survey sebesar
85,61. Hal ini tentu harus ditingkatkan agar dalam proses melayani
masyarakat pada waktu yang akan datang bisa lebih baik dari pelayanan pada
waktu sekarang ini.
c. Nilai rata-rata unsur tertinggi terdapat pada unsur Pelayanan yang ke-9 yaitu
unsur Penanganan Pengaduan dalam pelayanan yang mempunyai
NRR/unsur
= 3,79 ( IKM = 94,75 ) sedangkan nilai rata-rata unsur pelayanan terendah
 terdapat pada unsur pelayanan ke-4 yaitu unsur Biaya / tarif dengan
NRR/Unsur = 3,28 ( IKM = 82)
d . Indeks Kepuasan Masyarakat di Puskesmas Tegalrejo, diketahui bahwa 8
Unsur lainnya lainnya dibawah rata-rata semua unsur yaitu Unsur Persyaratan
(3,29), Unsur Prosedur (3,32), Unsur Waktu pelayanan (3,3), Unsur Biaya/tariff
(3,28), Unsur Produk layanan (3,3), Unsur kompetensi Pelaksana (3,32),
Perilaku Pelaksana (3,33) dan Unsur Sarana dan Prasarana (3,36).Begitu juga
data kritik dan saran serta keluhan dari pasien, keluarga, dan masyarakat yang
tercatat menunjukkan pentingnya dilakukan upaya-upaya perbaikan.
Dari data-data tersebut diatas, peningkatan mutu/kinerja perlu
diterapkan untuk penyelenggaraan administrasi manajemen, penyelenggaraan
UKM, dan pelayanan klinis sehingga muncul pilihan prioritas peningkatan
mutu, Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan PPI di Puskesmas
Tegalrejo tahun 2023 yaitu:
a. Admen : Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Keluarga Sehat)
b. UKM : pelayanan TB sesuai standar
c. UKPP : pelayanan farmasi
d. Keselamatan pasien dengan 6 indikator keselamatan pasien dan Insiden
keselamatan pasien (KPC, KTC, KNC,KTD)
e. Manajemen risiko
f. PPI

Dalam melakukan fungsinya Puskesmas berwenang menyelenggaran

pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif berkesinambungan dan
bermutu. Puskesmas mengutamakan promotif dan prefentif beroriantasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas maupun pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral, melakukan pencatatan rekam medik dan kegiatan melaksanakan
penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan system rujukan dan
senatiasa meningkatkan kompetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga Dalam upaya untuk
meningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu disusun program mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan bagi seluruh karyawan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu di Puskesmas Tegalrejo.
 1. Pengorganisasian :
Pengorganisasian mutu di Puskesmas bertujuan agar
pelaksanaaan tata kelola mutu dapat terorganisasi dalam mendukung
peningkatan mutu secara berkesinambungan di Puskesmas.
Sebagaimana diamanatkan dalam peraturan yang mengatur tentang
Puskesmas, puskesmas harus menetapkan seorang penanggung jawab
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir pelaksanaan program
peningkatan mutu yang didukung oleh seluruh kompoen yanga ada di
Puskesmas berupa pembentukan Tim Mutu Puskesmas. Tim Mutu
Puskesmas adalah tim yang diberi tugas dan fungsi untuk melaksanakan
program mutu mulai dari perencanaaan, pelaksanaaan, pemantauan dan
evaluasi serta upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan.
Penanggung jawab mutu dan Tim Mutu Puskesmas ditetapkan dan berada
dibawah pengendalian kepala Puskesmas.Bagan organisasi mutu di
Puskesmas

KEPALA
PUSKESMAS

KEPALA TATA
USAHA USAHA

Penanggung Penanggun Penanggung Penanggung Penanggung Penang

Jawab UKM g Jawab Jawab UKP, Jawab Jawab gung
Esensial dan UKM Kefarmasian Jaringan Bangunan Jawab
Keperawatan Pengemban dan Pelayanan Prasarana Mutu
Kesehatan gan Laboratorium Puskesmas dan
Masyarakat dan Jejaring Peralatan
Puskesmas Puskesmas

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Tim Mutu

Koordinator
Puskesmas
 Agar fungsi-fungsi mutu terlaksana dengan baik di upaya KMP, UKM,
UKPP, Keselamatan pasien, PPI, manajemen risiko, Audit Internal, serta K3 di
Puskesmas Tegalrejo, berikut pengorganisasiannya:

Bagan pengorganisasian Tim Mutu

PENANGGUNG
JAWAB MUTU

SEKRETARIS

KOORDINA KOORDINA KOORDINA KOORDINA KOOR KOORDINA

TOR TOR PPI TOR TOR AUDIT DINAT TOR MUTU
KESELAMA MANAJEM INTERNAL OR K3 KMP, UKM
TAN EN RISIKO DAN UKPP
PASIEN

2. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

A. Tata Hubungan Kerja:
Penanggung jawab mutu dan Tim mutu Puskesmas bertugas
dan berfungsi sebagai berikut;
1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan,
pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen fasilitas
dan keselamatan serta manajemen risiko.
2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup; mutu
pada masing-masing unit/ bagian pelaksana pelayanan yang
meliputi aspek kepemimpinan dan managemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya
Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program
mutu pada masing-masing unit/ bagian pelaksana pelayanan
termasuk pengukuran indikator mutu.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan
eksternal indikator nasional mutu dan insiden keselamatan
pasien.
5. Menyelenggarakan Audit Internal Mutu.
 6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar
menyusun tindak lanjut , umpan balik dan perencanaan peningkatan
mutu secara bekesinambungan.
7. Memastikan ketersedianan pedoman, kebijakan dan SOP mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/ skill SDM secara
periodik dan berkesinambungan.
B. Pelaporan
Tiap unit kerja melaporkan kegiatan perbaikan mutu setiap bulan
kepada penanggung jawab mutu dalam bentuk laporan bulanan.
Penanggung jawab mutu melaporkan kegiatan kepada Kepala
Puskesmas. Setiap semester Kepala Puskesmas menyampaikan laporan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.
III. Tujuan
A. Tujuan umum:

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

Tegalrejo.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
2. Dipahaminya keinginan masyarakat akan mutu pelayanan Puskesmas
Tegalrejo.
3. Ditetapkannya program mutu prioritas di Puskesmas Tegalrejo dan
indikator mutu prioritas
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analisis capaian indikator
mutu
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan
6. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
7. Terlaksananya analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian insiden
keselamatan pasien
8. Tersusunnya register risiko
9. Terlaksananya FMEA untuk proses kritis yang berisiko tinggi
10. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan
pasien
IV. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN METODE PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahaman tentang standar mutu dengan agenda
komitmen dan sebagai berikut :
pemahaman tentang 1. Konsep Mutu Puskesmas
mutu 2. Manajemen Risiko
3. Konsep PDCA
4. Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu
puskesmas
2. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen

a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator penilaian kinerja

analisis dan tindak dan indikator mutu layanan admen
lanjut penilaian 2) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
indikator kinerja dan
indikator mutu
administrasi dan
manajemen
Puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) Menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang di audit
3) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
 c Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen 2) Melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen dengan agenda:
 Evaluasi hasil kinerja pelayanan dan prilaku
pemberi layanan
 Evaluasi hasil survei kepuasan
pelanggan, keluhan pelanggan dan
umpan balik
 Evaluasi Hasil audit internal
 Evaluasi masalah – masalah operasional
yang menghambat mutu dan keselamatan
pasien
6) Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Pengelolaan risiko di a) Identifikasi risiko
administrasi dan b) Analisis risiko
manajemen a) Menentukan tindakan perbaikan dan
pencegahan
e Assesment standar a) Perencanaan Puskesmas
mutu admen b) Tata kelola organisasi
c) Manajemen SDM
d) Manajemen Fasilitas dan keamanan
c) Manajemen Keuangan
d) Pengawasan, pengendalian, penilaian
kinerja puskesmas
e) Peran DKK dalam perbaikan kinerja dan mutu
puskesmas
f Kaji banding Kaji banding kinerja program dan layanan
g Manajemen a). Keselamatan dan keamanan lingkungan
fasilitas dan b). Manajemen B3 dan limbah B3
keselamatan d). Manajemen kedaruratan dan bencana
(MFK) e). Manajemen pengamanan kebakaran
f). Manajemen alat kesehatan
g) Manajemen utilitas
3. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, a) Pengumpulan data indikator kinerja dan
analisis dan tindak indikator mutu UKM
lanjut penilaian b) Analisis data dan tindak lanjut hasil
indikator kinerja dan penilaian mutu dan kinerja
indikator mutu UKM
 c Pengelolaan risiko a) Identifikasi risiko
UKM b) Analisis risiko
a) Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
d Assesment standar a) Perencanaan UKM
mutu UKM b) Akses sasaran dan masyarakat
terhadap pelaksanaan program UKM
c) Penggerakan pelaksanaan program UKM
d) Pembinaan berjenjang dalam program UKM
e) Pelaksanaan PISPK
f) Penyelenggaraan UKM essensial
g) Penyelenggaraan UKM pengembangan
h) Pengawasan, pengendalian dan penilaian
program UKM
i) Penyelenggaraan PPN (Program Prioritas
Nasional)

e Kaji banding Kaji banding program UKM

4 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
a Penilaian mutu dan a) Pengumpulan data indikator penilaian
kinerja kinerja dan indikator mutu layanan admen
pelayanan klinis b) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
Penilaian Sasaran Ketepatan identifikasi pasien
b Keselamatan Komunikasi efektif
Pasien Keamanan penggunaan obat
Ketepatan prosedur dan lokasi tindakan
Pencegahan kejadian infeksi
Assesment risiko jatuh
Pengelolaan insiden Pelaporan insiden
c keselamatan pasien Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD,
KTC,
KNC dan KPC
Melakukan analisis insiden keselamatan pasien
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
c Pengelolaan risiko c) Identifikasi risiko
UKP d) Analisis risiko
b) Menentukan tindakan perbaikan dan
pencegahan
d Assesment standar a). Penyelenggaraan penerimaan pasien
mutu UKP
 b). Pengkajian, rencana asuhan dan
pemberian asuhan
c). Pelayanan gawat darurat
d). Pelayanan anestesi local dan tindakan
e). Terapi gizi
f). Rujukan pasien
g). Penyelenggaraan rekam medis
h). Penyelenggaraan laboratorium
i). Pelayanan kefarmasian
e Kaji banding Kaji banding layanan UKP

5 Program Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

a Penilaian mutu a) Pengumpulan data indikator mutu PPI

kegiatan PPI b) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
b Pengelolaan program a) ICRA (Infection Control Risk Assesment)
PPI dan output perencanaan PPI
b) Monitoring kegiatan PPI
c) Evaluasi dan tindaklanjut perbaikan
penyelenggaraan PPI
 Perencanaan Kegiatan Peningkatan Mutu Puskesmas Tegalrejo Tahun 2023

No Kegiatan Rincian kegiatan Sasaran (target Cara melaksanaka Penanggung Pelaksanaa Biaya Sumber
Pokok yang harus n kegiatan jawab n biaya
dicapai)
1 Workshop Lokakarya mini a. Seluruh Lokakarya mini Kepala PJ mutu BLUD
penggalang penggalangan karyawan penggalangan Puskesmas
an mutu komitmen dan berkomitmen komitmen dan
penyusunan tata untuk penyusunan tata
nilai peningkatan nilai
mutu dan
keselamatan
b. Tata nilai dalam
pelayanan dan
mutu organisasi
2 Program kegiatan mutu admen BLUD
A Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya data Koordinasi pokja PJ Admen Pokja
indikator indikator mutu dan indikator mutu dan admen Admen
mutu dan kinerja kinerja
kinerja
admen
Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja Pokja admen
admen
Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA/PDSA Mutu admen
analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis
B Audit internal Penyusunan Tersusunnya Rapat tim audit Tim audit
rencana dan rencana audit internal internal
instrumen audit internal tahun 2023
internal
Pelaksanaan audit Terlaksananya Pengumpulan Tim audit
audit internal data audit dengan internal
cara
 sesuai dengan wawancara,
jadwal audit observasi, dan
periksa
dokumen
Analisis hasil audit Hasil analisis Rapat auditor Tim audit
terhadap temuan internal internal
audit internal bersama auditee

Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA Tim audit

audit tindak lanjut internal
terhadap temuan
Audit
Pelaporan hasil Tersusunnya laporan Rapat tim audit Tim audit
audit internal dan audit internal dan Auditor internal
monitoring tindak monitoring tindak
lanjut lanjut
C Pertemuan/ Persiapan Tersusunnya Rakor PJ Mutu PJ admen BOK
Rapat pelaksanaan RTM agenda RTM
Tinjauan
Manajemen
(RTM)
Pelaksanaan RTM Terlaksananya Lokakarya PJ Mutu PJ admen
RTM sesuai
dengan jadwal
Diseminasi hasil Tersampaikannya Surat menyurat PJ Mutu PJ admen
RTM hasil RTM kepada
karyawan dan
Dinas Kesehatan
D Pengelolaan Identifikasi risiko, Tersusunnya register Koordinasi PJ Admen Pokja BLUD
risiko di analisis resiko, resiko dan daftar Admen
administrasi dan potensi
dan penyusunan risiko, analisis dan
manajemen tindakan tindaklanjut
 korektif/preven tif

E Manajemen
Fasilitas
dan
Keamanan
puskesmas
1) Program Identifikasi risiko Tersusunnya Rapat Pj Admen Pj sarpras BLU
manajemen keselamatan dan program bangunan D
fasilitas dan keamanan fisik manajemen
keselamata dan perencanaan fasilitas dan
n program/kegiat an keselamatan
puskesmas

2) Manjemen Penyusunan risk Tersusunnya Rapat PJ Admen Pokja

risiko register register resiko PJ Admen
Manajemen
Risiko
3) Pengelolaan Pemeriksaan Terlaksananya Pengawasan PJ admen PJ sarpras
lingkungan keselamatan dan pemeriksaan bangunan
fisik keamanan lingkungan fisik
lingkungan secara berkala
fisik secara
berkala
4) Perbaikan Pemeliharaan Terlaksanya Kontrak pihak ke- PJ admen PJ sarpras
fisik keselamatan dan perbaikan dan 3 bangunan
keamanan pembangunan
lingkungan fisik bangunan dan
secara lingkungan fisik
berkala
5) Pengelolaan Penyusunan Tersusunnya Rapat, telusur PJ Admen Sanitarian BLU
B3 dan pedoman pedoman pustaka D
limbah pengelolaan B3
Pelaksanaan Terlaksananya Monitoring PJ Admen Sanitarian
penanganan, penanganan,
penyimpanan, dan penyimpanan dan
penggunaan penggunaan bahan
bahan berbahaya berbahaya sesuai
sesuai dengan pedoman
pedoman

Penanganan, Terlaksananya Checklist PJ Admen Sanitarian

pelaporan, dan pelaporan, monitoring
investigasi jika monitoring dan
terjadi tumpahan, investigasi
paparan, dan
insiden terkait
dengan B3 dan
limbah
Monitoring Terlaksananya Checklist PJ Admen Sanitarian
pelaksanaan monitoring monitoring
pembuangan pelaksanaan
limbah pembuangan
berbahaya limbah
Monitoring Terlaksananya Cheklist PJ Admen Sanitaria
penggunaan monitoring monitoring, Audit n, Tim
peralatan dan penggunaan APD kepatuhan PPI
prosedur petugas
perlindungan yang
benar pada saat
penggunaan B3,
terkena tumpahan
atau
paparan
Pemasangan label Terdapat label Labeling PJ Admen Sanitarian
pada bahan dan pada masing-
masing B3 dan
limbah
 limbah berbahaya

6) Pengelolaan Pemeriksaan Peralatan medis Cheklist monitoring PJ UKP PJ barang BLUD

peralata peralatan terpantau medis
n medis medis kondisinya
Uji coba/fungsi Peralatan medis Uji coba PJ UKP PJ barang
peralatan laik fungsi medis
medis
Pemeliharaan Peralatan medis Checklist PJ UKP PJ barang
peralatan medis terpelihara dengan monitoring dan medis
baik jadwal
pemeliharaan
Kalibrasi Terkalibrasinya alat Dafar alat dan PJ UKP PJ barang
peralatan medis sesuai Jadwal medis
medis ketentuan kalibrasi
7) Peningkata Simulasi bencana Terlaksananya Simulasi PJ Seluruh
n kegiatan simulasi Admen karyawan
kapabilitas bencana PJ UKP
SDM
Simulasi Terlaksananya Simulasi PJ Admen Seluruh
penanganan kegiatan simulasi karyawan
kebakaran kebakaran
Simulasi kode Terlaksananya Simulasi PJ Seluruh
kedaruratan kegiatan simulasi Admen karyawan
kode kedaruratan PJ UKP
8) Kaji banding Kaji banding Terlaksananya Kaji banding PJ Admen Tim kaji BLUD
kinerja ke kegiatan kaji banding banding
puskesmas lain
3 Program kegiatan mutu UKM
A Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya data Rapat pokja UKM PJ UKM Pokja UKM
indikator indikator mutu dan indikator mutu dan BLUD
mutu dan kinerja kinerja
kinerja UKM UKM
Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja UKM PJ UKM Pokja UKM
 Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKM Mutu UKM
analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis
Analisis masalah Hasil analisis dan Rapat pokja UKM PJ UKM Pokja UKM
dan perencanaan
merencanakan perbaikan
perbaikan
B Pelaksanaa Perencanaan dan Terlaksananya Rapat pokja UKM PJ UKM Pokja UKM
n Pelaksanaan program perbaikan BLUD
PDCA/PDS program UKM UKM DAK
A FISIK
tiap program
Evaluasi Evaluasi Rapat pokja UKM PJ UKM Pokja UKM
pelaksanaan pelaksanaan dan
dan tindak lanjut tindak lanjut
evaluasi
C Pengelolaan Identifikasi risiko, Tersusunnya Rapat PJ UKM Pokja UKM
risiko di analisis resiko, register resiko PJ
UKM dan manajemen
penyusunan Risiko
tindaklanjut
D Kaji Banding Kaji banding Terlaksananya kaji Kunjungan, Ketua Pokja Anggota
banding diskusi, Pokja
wawancara,
observasi

4 Program
mutu
klinis
A Pengumpul Pengumpulan Tersusunnya data Koordinasi PJ UKP Pokja UKP
an data indikator mutu dan indikator mutu dan
indikator kinerja kinerja
mutu dan
kinerja
pelayana
n klinis
 Analisis data Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja UKP PJ UKP Pokja UKP

Tindak Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKP Pokja UKP

lanjut hasil analisis tindak lanjut
analisis terhadap temuan
analisis

B Sasaran Mengidentifika si Menanyakan Survey PJ UKP Tim

Keselamata Pasien Dengan identitas pasien Keselamata
n pasien Benar minimal 2 cara n pasien
yaitu nama,
alamat, tanggal
lahir pada saat
pendaftaran,
melakukan
tindakan,
laboratorium dan
pemberian obat
Komunikasi efektif Mendokumentakan Survey PJ UKP Tim
TBK Keselamata
n pasien
Mendokumentasik
an pelaporan nilai
kritis
Mengurangi Melabel obat- Survey PJ UKP Tim
kesalahan obatan LASA dan Keselamata
pemberian obat High alert n pasien

Melaksanakan 5
benar dalam
memberikan obat
Tepat prosedur, Kepatuhan petugas Survey PJ UKP Tim
tepat dalam melakukan Keselamata
sisi, tepat orang double check pada n pasien
 tindakan dan
pasien
Upaya Kepatuhan Survey PJ UKP Tim
pencegahan dan mencuci tangan Keselamata
pengendalian sebelum dan n pasien
infeksiya sesudah
melakukan
tindakan

Menggunakan APD
minimal masker
dan sarung tangan
saat berkontak
dengan specimen
atau tubuh pasien
Upaya mengurangi Memasang hand Survey PJ UKP Tim
angka pasien jatuh rail pada semua Keselamata
toilet pengunjung n pasien

Menghitung skala
jatuh pada pasien
lansia dengan
skala morse dan
anak dengan
humpty dumpty
Pengelolaa Pelaporan, Terdatanya IKP dan Laporan, Tim Tim
C n insiden analisis, dan ditindaklanjuti investigasi Keselamatan Keselamata
keselamata tindak lanjut sesuai ketentuan pasien n pasien
n IKP
pasien
D Manajem Identifikasi risiko, Tersusunnya Rapat PJ UKP Pokja UKP
en risiko analisis dan register resiko PJ
layanan menentukan Manajemen
klinis tindak lanjut di Risiko
semua unit
layanan klinis
E Manajemen Audit Klinis Terlaksananya Audit PJ UKP Tim
tatalaksana kegiatan audit audit
klinis Klinis klinis

F Peningkata PMI dan PME Terpantaunya mutu Pengiriman Pokja UKP Laboran
n mutu laboratorium spesimen
laborat PME
Identifikasi dan Tersusunnya Rapat Pokja UKP Laboran
analisis resiko register resiko obat dan
Tim MR
FMEA Memperbaiki Pertemuan, Tim Tim MR dan
prosedur agar diskusi, brain Manajemen laboran
minimal dari stroming Risiko
kesalahan
G Peningkata Identifikasi dan Tersusunnya register Rapat PJ UKP Tim MR dan
n mutu analisis resiko resiko obat Tenaga
layanan Farmasi
farmasi
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tenaga
pengelolaan pengelolaan farmasi
manajemen manajemen farmasi
farmasi (perencanaan
kebutuhan obat,
penerimaan obat,
penyimpanan
obat,distribusi obat,
pengelolaan obat
rusak dan
kedaluarsa)
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tim KP, unit
kegiatan farmasi kajian resep,
klinis pemberian obat
dengan benar, PIO,
rekonsiliasi obat,
obat emergency
 FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR dan
prosedur agar Manajemen farmasi
minimal dari Risiko
kesalahan
H Peningkata Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR dan
n mutu analisis resiko register resiko di unit
layanan pendaftaran pendaftaran
pendaftara
n
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Unit
penyelenggaraa n penyelenggaraan pendaftara
pendaftaran pendaftaran sesuai n
standar mutu
(persetujuan
umum/general
consent, skrinning
awal, akses
informasi kepada
pasien, ketepatan
identifikasi)
FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR dan
prosedur agar Manajemen unit
minimal dari Risiko pendaftaran
kesalahan

5 Pencegahan Identifikasi risiko Tersusunnya ICRA Koordinasi PJ PPI Pokja UKM

Pengendalia infeksi pada dan UKP
n Infeksi layanan
(PPI) puskesmas dan
perencanaan
PPI
Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya PJ PPI Pokja UKM
indikator mutu PPI indikator mutu PPI data indikator dan UKP
mutu PPI
 Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja Pokja UKM
UKM dan UKP
Tindak lanjut hasil Terlaksanany a PDCA/PDSA Pokja UKM
analisis tindak lanjut dan UKP
terhadap
temuan analisis

Monev Terpantaunya dan Pemantauan dan PJ PPI PJ PPI

pelaksanaan dan terlaksananya koordinasi dan
tindak lanjut evaluasi kegiata semua
PPI serta unit
tindaklanjutnya
V. SASARAN
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam
pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian mutu dan kinerja baik Admen, UKP,
dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian
kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus
PDCA untuk menyelesaikan permasalahan yang ada
8. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
9. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
10. Terlaksananya diklat mutu dan keselamatan pasien
sesuai rencana
11. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
12. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
13. Tidak terjadi kesalahan pelayanan pendaftaran
 VI. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Workshop penggalangan komitmen X
dan
lokakarya mutu
2 Minilokakarya bulanan dan mutu X X X X X X X X X X X X
lintas
sektor tribulanan
3 Penyusunan kebijakan mutu dan X
pedoman mutu (revisi)
4 Penyusunan program peningkatan X
mutu
tahun 2023
5 Penyusunan pedoman, SOP dan X
KAK
peningkatan mutu di pokja (revisi)
6 Penyusunan indikator mutu (revisi) X X

7 Penilaian indikator kinerja (PKP) X

8 Penilaian dan monitoring indikator X X X X X X X X X X X X

mutu
Puskesmas
9 Analisis kinerja mutu puskesmas dan X X
RTL
(PDCA)
10 Melakukan audit internal X X X X X X X X X X X X
11 Melakukan audit klinis X X
12 Melakukan RTM X X
13 Melakukan kaji banding kinerja X
14 Pelaporan IKP dan tindak lanjut X X X X X X X X X X X X
15 Workshop manajemen resiko dan X
keselamatan pasien
16 Pelaksanaan FMEA X
17 Penyusunan risk register dan daftar X X X X X X X X X X X X
potensi risiko
18 Rapat koordinasi mutu dan X X X X X X X X X X X X
assesment
standar mutu puskesmas
19 Inventarisasi bahan berbahaya dan X X
Limbah
21 Pelaksanaan penanganan, X X X X X X X X X X X
penyimpanan, dan penggunaan
bahan berbahaya sesuai
dengan pedoman
22 Monitoring, pelaporan, dan investigasi X X X X X X X X X X X
jika terjadi tumpahan, paparan, dan
insiden terkait dengan B3 dan limbah

24 Monitoring pelaksanaan pembuangan X X X X X X X X X X X

limbah berbahaya
25 Pemasangan label pada bahan dan X
limbah Berbahaya
26 Inventarisasi peralatan medis X
27 Pemeriksaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X
28 Uji coba/fungsi peralatan medis X X X X
29 Pemeliharaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X
30 Kalibrasi peralatan medis (sesuai X
ketentuan/habis masa berlaku)
31 Kajian kebutuhan air, listrik, dan X X X X X X X X X X X X
telepon
32 Pemeliharaan rutin air, listrik dan X X X X X X X X X X X
telepon
32 Penyusunan ICRA X
33 Simulasi bencana X
34 Simulasi penanganan kebakaran X
35 Simulasi Kode kedaruratan X
puskesmas
36 Survei kepuasan pelanggan X X
37 Penanganan keluhan pelanggan X X X X X X X X X X X X
VII. SUMBER BIAYA
Sumber biaya yang digunakan dalam program mutu dan
keselamatan pasien meliputi swadaya, BLUD dan BOK

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap
bulan. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan kinerja
program. Dilakukan monitoring penilaian mutu setiap bulan oleh
Penanggung Jawab Mutu melalui koordinasi mutu, dan evaluasi mutu
melalui RTM dan kegiatan koordinasi mutu. Dilakukan pelaporan
tahunan hasil kegiatan peningkatan mutu oleh Penanggung Jawab
Mutu kepada Kepala Puskesmas dan dilaporkan kepada Dinas
Kabupaten Magelang.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegalrejo Penanggung Jawab Mutu

dr. RIA IRAWATI RITA YUNIATI, S.ST., M.Keb

NIP 19710118 201001 2 001 NIP. 19830609 200604 2 011

Karawa