Nomor …….

Revisi ke -

Berlaku Tgl …...Januari 2023

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU, UPAYA
KESELAMATAN PASIEN, UPAYA MANAJEMEN
RESIKO DAN UPAYA PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN INFEKSI

Ditetapkan :
Kepala Puskesmas Tegalrejo

dr. RIA IRAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jl. Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 3148962 Tegalrejo – Magelang 56592
Email: pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALREJO
Jl. Pahlawan No. 196 Telp. (0293) 3148962 Tegalrejo – Magelang 56592
Email: pkmtegalrejokabmgl69@yahoo.com

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU, UPAYA KESELAMATAN PASIEN, UPAYA
MANAJEMEN RESIKO DAN UPAYA PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
PUSKESMAS TEGALREJO

I. Pendahuluan
Sebagaimana yang diamanatkan dalam Perpres Nomor 18 tahun 2020
tentang RPJMN tahun 2020-2024 bahwa arah kebijakan dan strategi
Pembangunan Kesehatan 5 (lima) tahun ke depan adalah “Meningkatkan akses
dan kualitas pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta/
Universal health Coverage (UHC) dengan penekanan pada penguatan
pelayanan kesehatan dasar (Primary Health Care) dan peningkatan upaya
promotif dan preventif didukung oleh inovasi dan pemanfaatan teknologi. Arah
kebijakan tersebut menekankan bahwa dalam rangka mewujudkan cakupan
kesehatan semesta yang bermutu maka perlu penguatan pelayanan kesehatan
dasar (Primary Health care). Terkait hal tersebut maka peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dasar menjadi esensial, dan hal ini sejalan dengan apa
yang diamanatkan World Health Organization (WHO, 2018) bahwa ada
keterkaitan erat antara mutu pelayanan dasar dan capaian universal Health
Coverage (UHC).
Agar amanat WHO dan RPJMN tersebut dapat dilaksanakan, maka perlu
penguatan pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas sebagai ujung tombak
terdepan dalam pelayanan kesehatan masyarakat dan perorangan.
Penyusunan program mutu Puskesmas merupakan penjabaran Visi, Misi
Pemerintah Kabupaten Kendal Tahun 2021-2026. Dalam mewujudkan
pencapaian Visi Kabupaten Kendal, yaitu Visi pembangunan jangka menengah
Kabupaten Magelang Tahun 2021 – 2026 "Terwujudnya Masyarakat Kabupaten
Magelang yang Sejahtera, Berdaya Saing dan Amanah", maka Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal sebagai Perangkat Daerah (PD) dan Puskesmas sebagai
unit pelaksana teknis bertanggung jawab dalam menjalankan misi ke-dua yaitu
Mewujudkan sumber daya manusia yang cerdas, sehat jasmani dan rohani,
berbudi pekerti luhur, dan memiliki daya saing dalam rangka menyambut
revolusi industri .
 Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan Puskesmas Tegalrejo,
berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan
yang bekerja di Puskesmas sebagaimana yang tertuang dalam Visi dan Misi
Puskesmas Tegalrejo
Adapun Visi Puskesmas Tegalrejo adalah Terwujudnya Masyarakat
Kecamatan Tegalrejo Sehat yang Sejahtera Berdaya Saing dan Amanah.
Sedangkang Misinya adalah;
1. Menggerakkan dan mengembangkan peran serta masyarakat dalam
pembangunan kesehatan.
2. Melakukan pelayanan Kesehatan secara menyeluruh meliputi
preventif, promotive, dan rehabilitative.
3. Melakukan pelayanan secara terpadu dan professional sesuai
kompetensi.
4. Melaksanakan dan meningkatkan pelayanan Kesehatan yang bermutu,
merata dan terjangkau.
Program mutu merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang
ada di Puskesmas, mulai dari Kepala Puskesmas, para penanggung jawab,
dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program mutu yang mencakup mutu
pelayanan, pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen fasilitas dan
keselamatan serta manajemen risiko yang menjadi acuan dalam pelaksanaaan
pada masing-masing unit/ bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek
Kepeminpinan Manajemen Puskesmas (KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) pada tahun 2023 di
Puskesmas Tegalrejo.
II. Latar Belakang
Puskesmas Tegalrejo adalah salah satu dari 29 Puskesmas yang ada di
kabupaten Magelang yang memiliki 2 Puskesmas pembantu (Pustu Donorojo
dan Pustu Wonokerto). Secara administratif Puskesmas Tegalrejo berada di
Desa Tegalrejo Kecamatan Tegalrejo. Puskesmas Tegalrejo memberikan
pelayanan yang meliputi upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan dengan menerapkan azas penyelenggaraan Puskesmas
secara terpadu yaitu azas pertanggungjawaban wilayah, pemberdayaan
masyarakat, keterpaduan dan rujukan. Yang termasuk upaya kesehatan wajib
adalah : Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu dan Anak
/ KB, Perbaikan Gizi Masyarakat, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
Menular, Pengobatan dan Perawatan kesehatan masyarakat. Sedangkan
Upaya pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan oleh
Puskesmas bersama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
mempertimbangkan masukan dari masyarakat yang terdiri dari Upaya
Kesehatan Sekolah dan Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut, Upaya kesehatan
Remaja, Upaya Kesehatan Kerja dan Olah raga, Upaya Kesehatan Jiwa, Upaya
Kesehatan indera, Upaya Kesehatan Usia Lanjut.
Hasil penilaian kinerja Puskesmas Tegalrejo tahun 2022 secara umum
tergolong kategori baik dengan hasil penilaian pada pelayanan kesehatan
sejumlah 95.43 dan manajemen senilai 9.64. Namun dibeberapa program
maupun unit perlu ada perbaikan sebagai peningkatan mutu pelayanan
puskesmas untuk tahun berikutnya.
Angka Kematian Ibu di Wilayah Puskesmas Tegalrejo sampai dengan
akhir Desember 2022 tercatat ada 1 kematian ibu nifas dengan kasus PEB.
Sedangkan kejadian kematian bayi dan balitanyanya tidak ada kasus.cukup
tinggi yaitu 15 yang terdiri dari IUFD sejumlah 3, BBLR sejumlah 4, kelainan
kongenital sejumlah 4, diare sejumlah 2, DHF 1 balita, kecelakaan 1 balita
yang terbagi dalam kategori jumlah kematian neonatal ( 0 – 6 hari ) ada 6
neonatal, jumlah kematian bayi ( 7 – 28 Hari ) sejumlah 1 bayi, 29-11 bulan
sejumlah 4, kematian
Balita (1 – 5 tahun) sejumlah 1 Balita.
Sedangkan status gizi diwilayah Puskesmas Tegalrejo sampai dengan
akhir Desember 2022 tidak terdapat kasus sedangkan balita Bawah Garis
Merah (BGM) ada 38 kasus (1%) yang perlu dilakukan penanganan pemulihan
lebih baik.
Rata-rata data indikator SPM UKM tahun 2022 91.9% dengan tingkat
kinerja Baik, namun ada beberapa data yang belum memenuhi target meliputi ;
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan K4 di faskes pemerintah dan
swasta baru tercapai 99%, Jumlah balita 0 - 59 bulan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan balita sesuai standar mencapai 99,1%, Persentase anak
usia pendidikan dasar yang mendapatkan skrining Kesehatan sejumlah 100%,
Jumlah pengunjung usia 15 - 59 tahun mendapat pelayanan skrining kesehatan
sesuai standar senilai 47,5%, Jumlah penderita hipertensi yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 19%, Jumlah penderita DM yang
mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar 153%, persentase ODGJ berat
yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar 14% dan
 Presentase orang dengan TB mendapatkan pelayanan TB sesuai standar
78%, kunjungan ibu hamil K1 sejumlah 97.91, pemberian tablet fe minimal 90
butir pada ibu hamil senilai 99%, pemberian PMT pada ibu hamil KEK 18%,
Bayi < 6 bulan mendapat ASI eksklusif 48%,bayi lahir mendapat IMD 65.26%,
desa melaksanakan STBM 60%, rumah tangga ber PHBS 89.53%, anak usia
0-11 bulan yang mendapat imunisasi dasar lengkap 93.47%, BIAS DT kelas 1
SD 91.70%, BIAS TD kelas 2 SD 93.52%, akses
pelayanan ANC (K1) 97.91%, cakupan pelayanan ibu hamil K4 99%, cakupan
komplikasi kebidanan yang ditangani 149,12%, cakupan kunjungan bayi 99,6
%, cakupan pelayanan anak balita 99,2% yang perlu perbaikan kinerja.
Sedangkan capaian kinerja UKPP yang masih perlu perbaikan adalah
lama waktu pelayanan pendaftaran 5 menit (kontak petugas) 96,6 %,
Penggunaan antibiotic pada diare non spesifik <8% masih 75%, ketepatan
waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan laboratorium sesuai dengan jenis
pelayanan 88,3%.
Capaian Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) yang masih perlu
perbaikan adalah kepatuhan Cuci tangan 94,6%, penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 92.9%, kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam
setelah selesai pelayanan 82%, kelengkapan inform consent setelah mendapat
informasi yang jelas 0%.
Selain data capaian program dan pelayanan, pembahasan hasil Survey
Kepuasan Masyarakat (SKM) yang menghasilkan Indeks Kepuasan Masyarakat
Puskesmas Tegalrejo tahun 2022 menunjukkan hasil 100%. sebagai berikut :
a. Dari 9 unsur pelayanan yang di kaji, hanya 1 unsur diatas rata-rata (3,79) yaitu
U9 Unsur Penanganan Pengaduan Sebesar 3,79.
b. Secara umum hasil dari Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) pada Puskesmas
Tegalrejo tahun 2022 semester II terlihat BAIK, hal ini tercermin dari nilai IKM
(Indeks Kepuasan Masyarakat) pada hasil survey sebesar 85,61. Hal ini tentu
harus ditingkatkan agar dalam proses melayani masyarakat pada waktu yang
akan datang bisa lebih baik dari pelayanan pada waktu sekarang ini.
c. Nilai rata-rata unsur tertinggi terdapat pada unsur Pelayanan yang ke-9 yaitu
unsur Penanganan Pengaduan dalam pelayanan yang mempunyai NRR/unsur
= 3,79 ( IKM = 94,75 ) sedangkan nilai rata-rata unsur pelayanan terendah
 terdapat pada unsur pelayanan ke-4 yaitu unsur Biaya / tarif dengan
NRR/Unsur = 3,28 ( IKM = 82)
d . Indeks Kepuasan Masyarakat di Puskesmas Tegalrejo, diketahui bahwa 8
Unsur lainnya lainnya dibawah rata-rata semua unsur yaitu Unsur Persyaratan
(3,29), Unsur Prosedur (3,32), Unsur Waktu pelayanan (3,3), Unsur Biaya/tariff
(3,28), Unsur Produk layanan (3,3), Unsur kompetensi Pelaksana (3,32),
Perilaku Pelaksana (3,33) dan Unsur Sarana dan Prasarana (3,36).Begitu juga
data kritik dan saran serta keluhan dari pasien, keluarga, dan masyarakat yang
tercatat menunjukkan pentingnya dilakukan upaya-upaya perbaikan.
Dari data-data tersebut diatas, peningkatan mutu/kinerja perlu diterapkan
untuk penyelenggaraan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis sehingga muncul pilihan prioritas peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko dan PPI di Puskesmas Tegalrejo
tahun 2023 yaitu:
a. Admen : Survei Keluarga Sehat (12 Indikator Keluarga Sehat)
b. UKM : pelayanan TB sesuai standar
c. UKPP : pelayanan farmasi
d. Keselamatan pasien dengan 6 indikator keselamatan pasien dan Insiden
keselamatan pasien (KPC, KTC, KNC,KTD)
e. Manajemen risiko
f. PPI

Dalam melakukan fungsinya Puskesmas berwenang menyelenggaran

pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif berkesinambungan dan
bermutu. Puskesmas mengutamakan promotif dan prefentif beroriantasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas maupun pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral, melakukan pencatatan rekam medik dan kegiatan melaksanakan
penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan system rujukan dan
senatiasa meningkatkan kompetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik
administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga Dalam upaya untuk
meningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu disusun program mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan bagi seluruh karyawan dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu di Puskesmas Tegalrejo.
 1. Pengorganisasian :
Pengorganisasian mutu di Puskesmas bertujuan agar
pelaksanaaan tata kelola mutu dapat terorganisasi dalam mendukung
peningkatan mutu secara berkesinambungan di Puskesmas. Sebagaimana
diamanatkan dalam peraturan yang mengatur tentang Puskesmas,
puskesmas harus menetapkan seorang penanggung jawab mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir pelaksanaan program peningkatan
mutu yang didukung oleh seluruh kompoen yanga ada di Puskesmas berupa
pembentukan Tim Mutu Puskesmas. Tim Mutu Puskesmas adalah tim yang
diberi tugas dan fungsi untuk melaksanakan program mutu mulai dari
perencanaaan, pelaksanaaan, pemantauan dan evaluasi serta upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan. Penanggung jawab mutu dan
Tim Mutu Puskesmas ditetapkan dan berada dibawah pengendalian kepala
Puskesmas.Bagan organisasi mutu di Puskesmas

KEPALA
PUSKESMAS

KEPALA TATA
USAHA USAHA

Penanggung Penanggun Penanggung Penanggung Penanggung Penang

Jawab UKM g Jawab Jawab UKP, Jawab Jawab gung
Esensial dan UKM Kefarmasian Jaringan Bangunan Jawab
Keperawatan Pengemban dan Pelayanan Prasarana Mutu
Kesehatan gan Laboratorium Puskesmas dan
Masyarakat dan Jejaring Peralatan
Puskesmas Puskesmas

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Tim Mutu

Koordinator
Puskesmas
 Agar fungsi-fungsi mutu terlaksana dengan baik di upaya KMP, UKM,
UKPP, Keselamatan pasien, PPI, manajemen risiko, Audit Internal, serta K3 di
Puskesmas Tegalrejo, berikut pengorganisasiannya:

Bagan pengorganisasian Tim Mutu

PENANGGUNG
JAWAB MUTU

SEKRETARIS

KOORDINA KOORDINA KOORDINA KOORDINA KOOR KOORDINA

TOR TOR PPI TOR TOR AUDIT DINAT TOR MUTU
KESELAMA MANAJEM INTERNAL OR K3 KMP, UKM
TAN EN RISIKO DAN UKPP
PASIEN

2. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

A. Tata Hubungan Kerja:
Penanggung jawab mutu dan Tim mutu Puskesmas bertugas
dan berfungsi sebagai berikut;
1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan,
pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen fasilitas
dan keselamatan serta manajemen risiko.
2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup; mutu
pada masing-masing unit/ bagian pelaksana pelayanan yang
meliputi aspek kepemimpinan dan managemen Puskesmas
(KMP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya
Kesehatan Perorangan dan Penunjang (UKPP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program
mutu pada masing-masing unit/ bagian pelaksana pelayanan
termasuk pengukuran indikator mutu.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan
eksternal indikator nasional mutu dan insiden keselamatan pasien.
5. Menyelenggarakan Audit Internal Mutu.
 6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar
menyusun tindak lanjut , umpan balik dan perencanaan
peningkatan mutu secara bekesinambungan.
7. Memastikan ketersedianan pedoman, kebijakan dan SOP mutu
pelayanan kesehatan di Puskesmas.
8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/ skill SDM secara
periodik dan berkesinambungan.
B. Pelaporan
Tiap unit kerja melaporkan kegiatan perbaikan mutu setiap bulan
kepada penanggung jawab mutu dalam bentuk laporan bulanan.
Penanggung jawab mutu melaporkan kegiatan kepada Kepala
Puskesmas. Setiap semester Kepala Puskesmas menyampaikan
laporan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.
III. Tujuan
A. Tujuan umum:

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

Tegalrejo.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
2. Dipahaminya keinginan masyarakat akan mutu pelayanan Puskesmas
Tegalrejo.
3. Ditetapkannya program mutu prioritas di Puskesmas Tegalrejo dan
indikator mutu prioritas
4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analisis capaian indikator
mutu
5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan
6. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
7. Terlaksananya analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian insiden
keselamatan pasien
8. Tersusunnya register risiko
9. Terlaksananya FMEA untuk proses kritis yang berisiko tinggi
10. Terlaksananya monitoring dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan
pasien
C. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok
1 Review rivisi Tim Mutu
2 Penggalangan komitmen dan
pemahaman tentang mutu dan
keselamatan pasien bagi
pimpinan dan karyawan
3 Review revisi kebijakan,
pedoman/ panduan Mutu dan
program kerja peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen
risiko dan PPI
4 Workshop dengan masyarakat
untuk mendapat masukan
tentang mutu sebagai upaya
memberdayakan pengguna
puskesmas untuk berperan serta
dalam memperbaiki kinerja
puskesmas
5 Pemilihan mutu prioritas program
Puskesmas (Admen, UKM,
UKPP)
6 Penyusunan profil/ kamus
indikator mutu prioritas
Puskesmas, keselamatan pasien,
manajemen risiko dan PPI
Rincian Kegiatan
Rapat review revisi Tim Mutu
Puskesmas tahun 2023
Lokakarya / pertemuan untuk
penggalangan komitmen dan
pemahanan tentang mutu
dan keselamatan pasien bagi
pimpinan dan seluruh
karyawan
Pertemuan review revisi
kebijakan, pedoman/
panduan mutu dan program
kerja tahun 2023
Pertemuan atau masukan dari
masyarakat dengan agenda
mendapat masukan tentang mutu
pelayanan dan kepuasan pasien/
masyarakat melalui pertemuan
linsek, SMD, IKH, Quesiner/
survey, kotak saran, buku keluhan,
sosmed dan media
elektronik(youtube, fb, instagram,
WA center, Telp center)
Pertemuan pemilihan dan
penetapan mutu prioritas
Puskesmas oleh tim KMP dan Tim
Mutu
Pertemuan penyusunan profil/
kamus indikator mutu prioritas
puskesmas
7 Monitoring evaluasi dan tindak a. Pengumpulan data indikator
lanjut indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu
prioritas,indikator mutu
pelayanan, keselamatan pasien,
manajemen risiko dan PPI
8 Program kegiatan peningkatan
mutu administrasi manajemen
a. Pengumpulan, analisis dan
tindak lanjut penilaian
indicator kinerja dan
indikator mutu prioritas
administrasi manajemen
puskesmas
b. Evaluasi kontrak pihak ketiga 1. Mengidentifikasi
9 Program kegiatan peningkatan
mutu UKM
a. Pengumpulan data, analisis
dan tindak lanjut penilaian
indicator kinerja dan
indikator mutu prioritas UKM
nasional mutu (INM), indikator
mutu prioritas, indikator mutu
pelayanan, keselamatan
pasien, manajemen risiko dan
PPI
b. Analisis data
c. Validasi
d. Entri data capaian INM
1. Pengumpulan data indicator
penilaian kinerja dan mutu
prioritas admen
2. Analisis data
3. Validasi
pekerjaan/pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
2. Menyusun instrument evaluasi
kinerja pihak ketiga
3. Melaksanakan evaluasi kontrak
4. Menyampaikan hasil evaluasi
kontrak pihak ketiga kepada
pimpinan puskesmas
1. pengumpulan data indicator
kinerja dan mutu prioritas UKM
2. analisis data
3. Validasi data
4. pelaporan hasil penilaian
kinerja dan mutu prioritas
5. tindak lanjut hasil penilaian
kinerja dan mutu prioritas
 b. Pelaksanaan PDCA/ PDSA 1. Identifikasi masalah
pada program program 2. Analisis masalah
peningkatan mutu UKM 3. Menyusun rencana perbaikan
4. Melaksanakan perbaikan
5. Melakukan evaluasi hasil
perbaikan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
perbaikan

10 Program kegiatan peningkatan

mutu klinis/UKP

a. Memilih dan menetapkan Rapat pemilihan dan penetapan

indikator mutu pelayanan indikator mutu pelayanan klinis /
klinis / UKP dan menyusun UKP serta menyusun profil
profil indicator. indicator
b. Pengumpulan, analisis data Mencatat data melalui sensus
indikator kinerja dan mutu harian
prioritas pelayanan klinis
c. Tindak lanjut perbaikan di Tindak lanjut perbaikan di unit
unit kerja kerja

d. Kontrak kerja terkait Menyusun panduan seleksi dan

pelayanan klinis evaluasi kontrak/perjanjian kerja

11 Pelaksanaan program
Keselamatan Pasien (sasaran 6
indikator keselamatan pasien)
 a. Monitoring 6 indikator
keselamatan pasien
b. Laporan insiden keselamatan
pasien,
c. Diklat PMKP ekternal dan
internal
12 Pelaksanaan program PPI
a. Sosialisasi Kebersihan Tangan
b. Audit Kebersihan Tangan dan
Penggunaan APD
c. Perlindungan Kesehatan
Petugas
e. Usulan Pelatihan PPI
bersertifikat IPCN
Dilakukan Monitoring evaluasi dan
tindak lanjut sasaran 6 indikator
keselamatan pasien
1. Ketepatan Identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang
efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat
yang Perlu Diwaspadai (high-
alert)
4. Kepastian Tepat - Lokasi,
Tepat - Prosedur, Tepat
Pasien Bedah Minor.
5. Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan
6. Pengurangan Risiko Pasien
Jatuh
Membuat panduan system
pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP)
Melakukan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
Investigasi, dan tindak lanjut
terhadap kejadian insiden
keselamatan pasien
Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan diklat PMKP
Melakukan sosialisasi
kebersihan tangan kepda
seluruh karyawan
Melakukan audit kebersihan
tangan dan penggunaan APD
Memberikan perlindungan
kesehatan petugas
Melakukan pelatihan PPI
bersertifikat IPCN
13 Audit internal
Pertemuan tinjauan manajemen
14 Pelaksanaan program K3
15 Manajemen Risiko
16 Kegiatan Kaji banding
1) menyusun rencana audit
tahunan
2) menyusun instrument audit
3) melaksanakan audit
4) Melakukan pendampingan
penyusunan tindak lanjut hasil
Audit Internal
5) Mengusulkan peningkatan
kapasitas terkait Audit Internal;
a. Persiapan pertemuan tinjauan
manajemen
b. Melaksanakan pertemuan
tinjauan manajemen
c. Menyampaikan hasil
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d. Melakukan evaluasi dan
tindak lanjut hasil RTM
a. Pengenalan potensi bahaya
dan pengendalian risiko K3
b. Penerapan prinsip ergonomi
c. Pemeriksaan kesehatan
berkala
d. Pemberian imunisasi
a. Melaksanakan identifikasi
risiko pelayanan
b. Melakukan penilaian risiko
pelayanan
c. Penanganan risiko
d. Monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut
Kegiatan kaji banding
a. Perencanaan kaji banding
b. Pelaksanaan kaji banding
c. Evaluasi pelaksanaan kaji
banding
d. Tindak lanjut kaji banding
17 Pertemuan pokja (UKM esensial,
pengembangan, UKPP, jaringan
dan jejaring puskesmas, bangunan
prasarana dan peralatan serta
Mutu
18 Pertemuan lintas program
(minilokakarya)
19 Evaluasi, pencatatan dan
pelaporan
20 Pengumpulan inovasi puskesmas
21 Monitoring evaluasi kegiatan
inovasi puskesmas
Melaksanakan pertemuan rutin
pokja dalam rangka monev
kinerja dan kegiatan masing-
masing pokja
Melaksanakan pertemuan
minilokakarya
Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan kegiatan
Mengumpulkan proosal inovasi
puskesmas
Melaksanakan monitoring
kegitan inovasi puskesmas
 SASARAN
CARA
(TARGET PENANGGUNG SUMBER
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANA BIAYA
YANG HARUS JAWAB BIAYA
KEGIATAN
DICAPAI)
1 Review revisi Tim Rapat review revisi Tim Mutu Tim Mutu Rapat review revisi PJ Mutu Tim mutu BLUD
Mutu Puskesmas Puskesmas tahun 2023 Tim Mutu
Puskesmas
2 Penggalangan 1. Komitmen kepala Seluruh Penandatangan Penanggung Pimpinan BOK
komitmen dan Puskesmas dan para karyawan komitmen bersama Jawab Mutu dan Seluruh
pemahaman penanggung jawab Puskesmas pimpinan dan karyawan
tentang mutu dan 2. Menciptakan strategi untuk Tegalrejo seluruh karyawan Puskesmas
keselamatan menyatukan karyawan Puskesmas Tegalrejo
pasien 3. Melakukan komunikasi yang Tegalrejo
baik
4. Membangun kedekatan tim
(team building)
5. Memberi kesempatan
berkembang bagi karyawan
6. Memberikan umpan balik
7. Menghargai karyawan
3 Review revisi Pertemuan Tim mutu dengan Tim Mutu Dilakukan rapat PJ Mutu Tim Mutu - BLUD
kebijakan,pedoma
agenda review revisi review revisi
n/ Panduan Mutu
dan program kerja kebijakan, pedoman/panduan kebijakan,
mutu
mutu dan program kerja mutu pedoman/
tahun 2023 panduan mutu dan
program kerja
mutu 2023
4 Workshop dengan a. Pertemuan lokakarya mini Peserta Dilakukan Ka Tu Panitia BOK
masyarakat untuk tribulan bersama lintas lokakarya mini pertemuan lokmin lokmin
mendapat sektor tribulan tribulan tribulan
masukan tentang
mutu sebagai cara
memberdayakan
pengguna
puskesmas untuk
berperan serta
dalam
memperbaiki
kinerja puskesmas
b. SMD Hasil SMD Dilakukan SMD Koordinator Pelaksana BOK
Tim Survei IKM program
Promkes
c. IKH Hasil IKH Dilakukan Koordinator Tim Survei BOK
identifikasi Tim Survei IKM IKM
kebutuhan
harapan
masyarakat
d. Quesiner/ survey Hasil IKM Dilakukan survei Koordinator Tim Survei BLUD
kepuasan Tim Survei IKM IKM
masyarakat bagi
pengunjung
puskesmas
e. kotak saran Hasil Dilakukan Koordinator Tim Survei BLUD
identifikasi identifikasi Tim Survei IKM IKM
kotak saran masukan, saran
dari kotak saran
f. buku keluhan dan saran Hasil Dilakukan Koordinator Tim Survei BLUD
identifikasi identifikasi Tim Survei IKM IKM
buku keluhan masukan, saran
dan saran
 dari buku keluhan
dan saran
g. Media sosial dan Hasil Dilakukan Koordinator Tim Survei BLUD
elektronik (youtube, fb, identifikasi identifikasi Tim Survei IKM IKM
instagram, WA center, media sosial masukan, saran
Telp center) dan elektronik dari media sosial
dan elektronik
5 Pemilihan dan Pertemuan pemilihan dan Tim Mutu Dilakukan PJ Mutu Tim Mutu BLUD
penetapan mutu penetapan program prioritas pertemuan
prioritas program pemilihan dan
Puskesmas penetapan
(Admen, UKM, program prioritas
UKPP
6 Penyusunan profil/ Pertemuan penyusunan kamus Tim Mutu Dilakukan rapat PJ Mutu Tim mutu BLUD
kamus indikator indikator mutu prioritas, SKP, Tim Mutu
mutu prioritas, MR dan PPI
Sasaran
keselamatan
pasien,
manajemen risiko
dan PPI
7 Monitoring a. Pengumpulan data Tim Mutu Dilakukan monev PJ Mutu Tim Mutu BLUD
evaluasi dan tindak indikator nasional mutu dan tindak lanjut
lanjut indikator (INM), indikator mutu indikator nasional
nasional mutu prioritas, indikator mutu mutu (INM),
(INM), indikator pelayanan, keselamatan indikator mutu
mutu prioritas, pasien, manajemen risiko prioritas, indikator
indikator mutu dan PPI mutu pelayanan
pelayanan, b. Analisis data keselamatan
keselamatan c. Validasi pasien,
pasien, d. Entri data capaian INM manajemen risiko
manajemen risiko dan PPI
dan PPI

8 Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
Manajemen
a. Monitoring 1. Pengumpulan data indicator Tim Mutu 1. Dilakukan Koordinator Tim Mutu - BLUD
evaluasi dan penilaian kinerja dan mutu Admen pengumpula mutu admen Admen
tindak lanjut prioritas admen n data
2. Analisis data indikator
 indikator mutu 3. Validasi 2. Dilakukan
prioritas admen analisa data
3. Dilakukan
validasi
data
b. Evaluasi 1. mengidentifikasi Tim Mutu 1. Dilakukan Koordinator Tim mutu - BLUD
kontrak pihak pekerjaan/pelayanan yang Admen identifikasi mutu admen admen
ketiga diserahkan pada pihak pekerjaan/p
ketiga elayanan
2. menyusun instrument yang
evaluasi kinerja pihak ketiga diserahkan
3. melaksanakan evaluasi pada pihak
kontrak ketiga
4. menyampaikan hasil 2. Dilakukan
evaluasi kontrak pihak penyusunan
ketiga kepada pimpinan instrument
puskesmas evaluasi kinerja
pihak ketiga
3. Dilakukan
evaluasi
kontrak
 menyampaikan
hasil evaluasi
kontrak pihak
ketiga kepada
pimpinan
puskesmas
9 Program kegiatan Melaksanakan program Tim Mutu UKM Dilaksanakan Koordinator Tim Mutu BLUD
peningkatan mutu peningkatan mutu UKM kegiatan mutu UKM UKM
UKM peningkatan mutu
UKM
a. Pengumpulan 1. pengumpulan data
data, analisis indicator kinerja dan mutu
dan tindak prioritas UKM
lanjut penilaian 2. analisis data
indicator kinerja 3. Validasi data
dan indikator 4. pelaporan hasil penilaian
mutu prioritas kinerja dan mutu prioritas
UKM tindak lanjut hasil
penilaian kinerja dan mutu
prioritas
 b. Pelaksanaan 1. identifikasi masalah
PDCA/ PDSA 2. analisis masalah
pada program 3. menyusun rencana
peningkatan perbaikan
mutu UKM 4. melaksanakan perbaikan
5. melakukan evaluasi hasil
perbaikan
tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi perbaikan
10 Program kegiatan Tim Mutu Dilaksanakan Koordinator Tim Mutu BLUD
peningkatan mutu Pokja UKPP kegiatan Mutu UKPP UKPP
klinis/ UKPP peningkatan mutu
UKPP
a. Pengumpulan 1. pengumpulan data
data, analisis indicator kinerja dan mutu
dan tindak prioritas UKPP
lanjut penilaian 2. analisis data
indicator kinerja 3. Validasi data
dan indikator 4. pelaporan hasil penilaian
mutu prioritas kinerja dan mutu prioritas
UKPP
 tindak lanjut hasil
penilaian kinerja dan mutu
prioritas
b. Pelaksanaan 1. identifikasi masalah
PDCA/ PDSA 2. analisis masalah
pada program 3. menyusun rencana
peningkatan perbaikan
mutu UKPP di 4. melaksanakan perbaikan
unit pelayanan 5. melakukan evaluasi hasil
perbaikan
tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi perbaikan
11 Pelaksanaan a. Monitoring, evaluasi dan Tim Dilaksanakan Koordinator Tim BLUD
program tindak lanjut sasaran 6 Keselamatan program Tim Keselamatan
Keselamatan indikator keselamatan pasien keselamatan Keselamatan Pasien
Pasien pasien pasien Pasien
b. Laporan insiden Dilakukan
keselamatan pasien, pelaporan IKP
manual dan
aplikasi mutu
fasyankes
 c. Diklat PMKP ekternal dan Dilakukan diklat/ BLUD
internal pelatihan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien eksternal
maupun internal
puskesmas
12 Pelaksanaan Melaksanakan program PPI Seluruh Dilaksanakan Koordinator Tim PPI BLUD
program PPI 1. Sosialisasi Kebersihan karyawan program PPI Tim PPI
Tangan
2. Perlindugan Kesehatan
Karyawan
3. Usulan Pelatihan PPI
bersertifikat IPCN

13 Audit internal dan Melaksanakan audit internal Tim KMP Tim Dilaksanakan audit Koordintor Tim Tim Audit BLUD
Pertemuan dan RTM Mutu dan internal dan audit Internal Internal
tinjauan audetee pertemuan PJ Mutu
manajemen tinjauan
manajemen
14 Pelaksanaan
program K3
a. Pengenalan Pertemuan Pengenalan Seluruh Dilaksanakan Koordinator K3 Tim K3 BLUD
potensi bahaya potensi bahaya dan karyawan program K3
dan pengendalian risiko K3
pengendalian
risiko K3
b. Penerapan Menerapkan prinsip ergonomi Seluruh Dilaksanakan Koordinator K3 Tim K3 BLUD
prinsip karyawan program K3
ergonomi
c. Pemeriksaan Melaksanakan pemeriksaan Seluruh Dilaksanakan Koordinator K3 Tim K3 BLUD
kesehatan kesehatan berkala kepada karyawan program K3
berkala seluruh karyawan Puskesmas
d. Pemberian Pemberian imunisasi C-19, Seluruh Dilaksanakan Koordinator K3 Tim K3 BLUD
imunisasi kepada petugas karyawan program K3
e. Pembudayaan Pembudayaan PHBS bagi Seluruh Dilaksanakan Koordinator K3 Tim K3 BLUD
PHBS seluruh karyawan karyawan program K3
f. Peningkatan Workshop/ pelatihan K3 Tim K3 Dilaksanakan Koordinator K3 Tim K3 BLUD
kapasitas K3 program K3
15 Peaksanaaan
Manajemen Risiko
 a. Melaksanakan Melaksanakan identifikasi Tim Dilaksanakan Koordinator Tim BLUD
identifikasi risiko pelayanan manajemen program manajemen Manajemen
risiko risiko Manajemen risiko risiko Risiko
pelayanan
b. Melakukan Melakukan penilaian risiko Tim Dilaksanakan Koordinator Tim BLUD
penilaian risiko pelayanan manajemen program manajemen Manajemen
pelayanan risiko Manajemen risiko risiko Risiko
c. Penanganan Penanganan risiko Tim Dilaksanakan Koordinator Tim BLUD
risiko manajemen program manajemen Manajemen
risiko Manajemen risiko risiko Risiko
d. Monitoring, Monitoring, evaluasi dan tindak Tim Dilaksanakan Koordinator Tim BLUD
evaluasi dan lanjut manajemen program manajemen Manajemen
tindak lanjut risiko Manajemen risiko risiko Risiko
16 Kegiatan kaji Perencanaan, pelaksanakan, Tim Mutu Dilaksanakannya PJ Mutu Tim Mutu BLUD
banding evaluasi dan tindak lanjut kaji perencanan,
banding pelaksanaan,
evaluasi dan
tindak lanjut kaji
banding
17 Pertemuan Melaksanakan pertemuan rutin Seluruh Pokja Rapat rutin Masing-masing Masing- BLUD
pokja (UKM bulanan pokja bulanan sebagai PJ masing Tim
 esensial, sarana monitoring
pengembanga evaluasi kinerja
n, UKPP, dan kegiatan
jaringan dan masing-masing
jejaring pokja
puskesmas,
bangunan
prasarana dan
peralatan
serta mutu
18 Pertemuan Melaksanakan pertemuan rutin Kapus, Rapat rutin Ka Tu KMP dan Tim BOK
lintas program minilokakarya bulanan Seluruh PJ minilokakarya admen
(minilokakarya puskesmas dan seluruh bulanan
) karyawan
19 Evaluasi, Melakukan evaluasi, Seluruh PJ, Melakukan PJ PJ, BLUD
pencatatan pencatatan dan pelaporan Koordinator evaluasi, Koordinator
dan pelaporan kegiatan dan kinerja dan Pelaksana pencatatan dan dan pelaksna
kegiatan pelaporan kegiatan kegiatan
dan kinerja
20 Pengumpulan Mengumpulkan judul, propsal Seluruh Mengumpulkan PJ Mutu KMP dan Tim BLUD
inovasi inovasi karyawan judul, propsal Mutu
puskesmas inovasi ke Tim
Mutu dan kapus
21 Monitoring Melakukan monitoring evaluasi PJ dan Melakukan PJ Mutu PJ dan BLUD
evaluasi kegiatan inovasi puskesmas pendamping monitoring pendamping
kegiatan inovasi evaluasi kegiatan inovasi
inovasi inovasi puskesmas
puskesmas oleh pendamping
dan PJ yang
Ditunjuk
a. Cara Melaksanakan Kegiatan
Secara umum pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Study Action (PDSA), pertemuan-pertemuan,
workshop, survei kepuasan, pengukuran dan analisis indikator.
b. Sasaran :
1. Terlaksananya workshop untuk peningkatan pemahaman dan komitmen
karyawan terhadap mutu dan keselamatan pasien yang dihadiri oleh
seluruh karyawan
2. Terlaksananya pengkajian ulang pedoman/ panduan manual mutu tahun
sebelumnya
3. Tersusunnya pedoman / panduan manual mutu tahun 2023
4. Terlaksananya workshop dan diperolehnya masukan-masukan untuk
perbaikan
dari masyarakat
5. Terlaksananya workshop untuk memilih prioritas perbaikan dan indikator
prioritas
6. Tersusunnya profil/ kamus indikator
7. Terlaksananya monitoring, evaluasi dan tindak lanjut indikator nasional
mutu (INM)
8. T erlaksananya Program kegiatan peningkatan mutu administrasi
manajemen
9. Terlaksananya Program kegiatan peningkatan mutu UKM
10. Terlaksananya program kegiatan peningkatan mutu layanan klinis/ UKPP
11. Terlaksananya program kerja keselamatan pasien
12. Terlaksananya program kerja PPI
13. terlaksananya program audit internal
14. Terlaksananya program kerja K3
15. Terlaksananya program manajemen risiko
16. Terlaksananya kaji banding
17. Terlaksananya pertemuan pokja
18. Terlakananya minilokakarya bulanan
19. Terlaksananya kegiatan inovasi Puskesmas
 c. Jadwal Kegiatan

JADWAL RENCANA TAHUNAN KEGIATAN TIM MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS TEGALREJO TAHUN 2023

BULAN
NO KEGIATAN
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEPT OKT NOP DES
1 Review revisi Tim Mutu Puskesmas tahun 2023 X
2 Penggalangan komitmen pimpinan dan karyawan X
3 Penggalangan komitmen linsek dan Puskesmas X
Review revisi kebijakan, pedoman/ panduan mutu
4 dan program kerja mutu tahun 2023 X
Workshop dengan masyarakat untuk mendapat
masukan tentang mutu sebagai
upaya memberdayakan pengguna puskesmas untuk
berperan serta dalam memperbaiki kinerja
5 puskesmas
a. Linsek tribulan X X X X
b. SMD X
c. MMD X
d. IKH X
e. Quesiner/ survey X X X X X X X X X X X X
f. Kotak saran X X X X X X X X X X X X
 g. Buku keluhan dan saran X X X X X X X X X X X X
h. Medsos dan media elektronik (youtube, fb,
instagram, WA center, Telp center) X X X X X X X X X X X X
6 Pemilihan dan penetapan area prioritas,
a. Administrasi dan manajemen X
b. UKM X
c. UKP X
Penyusunan profil/ kamus indikator nasional mutu,
mutu prioritas puskesmas, mutu pelayanan,
7 keselamatan pasien, manajemen risiko dan PPI X
Monitoring evaluasi dan tindak lanjut indikator
nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas, indikator
mutu pelayanan, keselamatan pasien, manajemen
8 risiko dan PPI X X X
Program kegiatan peningkatan mutu administrasi
9 Manajemen
a. Monitoring evaluasi dan tindak lanjut indikator mutu
prioritas admen X X X X X X X X X X X X
b. Evaluasi kontrak pihak ketiga X X
10 Program kegiatan peningkatan mutu UKM
 a. Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut
penilaian indicator kinerja dan indikator mutu
prioritas UKM X X X X X X X X X X X X
b. Pelaksanaan PDCA/ PDSA pada program
peningkatan mutu UKM X X X
11 Program kegiatan peningkatan mutu klinis/ UKPP
a. Pengumpulan data, analisis dan tindak lanjut
penilaian indicator kinerja dan indikator mutu
prioritas UKPP X X X X X X X X X X X X
b. Pelaksanaan PDCA/ PDSA pada program
peningkatan mutu UKPP di unit pelayanan. X X X
12 Pelaksanaan program Keselamatan Pasien
a. Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut sasaran 6
indikator keselamatan pasien X X X
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien ( KTD,
KTC, KPC, KNC ) X X X X X X X X X X X X
c. Analisa pelaporan insiden keselamatan pasien
( KTD, KTC, KPC, KNC ) X X X X X X X X X X X X
d. Upaya perbaikan dari pelaporan insiden
keselamatan pasien X X X X X X X X X X X X
e. Diklat PMKP ekternal dan internal X X
13 Pelaksanaan program PPI
a. Monitoring kebersihan tangan dan kepatuhan
penggunaan APD X X X X X X X X X X X X
b. Refresing kebersihan tangan dan kepatuhan
penggunaan APD seluruh karyawan X X
c. Perlindugan Kesehatan Karyawan X
d. Surveilans X X X X X X X X X X X X
e. Usulan Pelatihan PPI bersertifikat IPCN X
14 Pelaksanaan program Audit Internal dan RTM
a. Pelaksanaaan audit internal X X X X X X X X X X X X
b. Pelaksanaan Rapat tinjauan manajemen X X
15 Pelaksanaan program K3
a. Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3 X
b. Penerapan prinsip ergonomi X
c. Pemeriksaan kesehatan berkala X
d. Pemberian imunisasi X
e. Pembudayaan PHBS X X X X X X X X X X X X
f. Peningkatan kapasitas K3 X
16 Menerapkan manajemen risiko X X X X X X X X X X X X
17 Kaji banding X
18 Pertemuan rutin pokja MUTU X X X X X X X X X X X X
19 Pertemuan lintas program (minilokakarya) X X X X X X X X X X X X
20 Evaluasi, pencatatan dan pelaporan X X X X X X X X X X X X
21 Pengumpulan proposal inovasi Puskesmas X X
22 Monitoring evaluasi kegiatan inovasi Puskesmas X X X X X X X X X X

.
 H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai
dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.
I. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
1. Monitoring harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari
setiap unit kerja.
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
tiap tiga bulan oleh ketua tim mutu dan keselamatan pasien kepada
Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk
ditindak lanjuti.
4. Dilakukan pelaporan semester dan tahunan dari hasil pelaksanaan
kegiatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten oleh Kepala Puskesmas Tegalrejo.
5. Dilakukan pelaporan Indikator nasional Mutu (INM) dan Indikator
Keselamatan Pasien (IKP) melalui aplikasi mutu fasyankes
kementerian kesehatan.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tegalrejo Penanggung Jawab Mutu

dr. RIA IRAWATI RITA YUNIATI, S.ST.,M.Keb

NIP 19710118 201001 2 001 NIP 19830609 200604 2 011