PEDOMAN INTERNAL

KESELAMATAN PASIEN
(PATIENT SAFETY)

PUSKESMAS KOTAKULON
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan Rahmat dan

Hidayah-Nya sehingga kami bisa menyelesaikan buku Pedoman Internal Keselamatan Pasien Tahun

2017sebagai salah satu tolak ukur untuk mutu layanan untuk memberikan pelayanan kesehatan yang

aman dan menjamin keselamatan pasien di Puskesmas Kotakulon

Buku Pedoman ini akan menjadi panduan bagi seluruh Sumber Daya Kesehatan di Puskesmas

Kotakulon dalam memberikan Pelayanan Klinis yang menjamin keselamatan pasien dan mencegah terjadinya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Di dalamnya berisi materi-materi dan kebijakan yang mengatur tentang

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien.

Harapan kami mudah-mudahanbuku Pedoman Internal Keselamatan Pasien ini dapat memberi

manfaat dan harapan antara lain :

1. Seluruh tenaga kesehatan secara profesional dapat melaksanakan prosedur Keselamatan Pasien

2. Meningkatnya mutu pelayanan di Puskesmas Kotakulon

Tidak lupa kami menyampaikan terima kasih serta rasa hormat atas segala jerih payah seluruh rekan

karyawan Puskesmas Kotakulon, serta atas bimbingan Kepala Seksi, Kepala Bidang, dan Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Bondowoso, dalam penyusunan buku Pedoman ini.Kami menyadari bahwa walaupun

sudah kami usahakan semaksimal mungkin memenuhi petunjuk dari Dinas Kesehatan namun buku Pedoman

ini masih banyak kekurangan serta kelemahan, untuk itu kami berharap adanya saran dan masukan yang

bersifat membangun dari semua pihak.

Bondowoso, 21 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kotakulon

dr. Indah Yuli Hartatik

NIP. 19780708 200604 2 020
 BAB I.
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting dari pembangunan
nasional, tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan berperan penting dalam meningkatkan mutu
dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional diselenggarakan berbagai upaya
kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan garda depan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan dasar. Puskesmas yang merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik,
baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun sumber daya yang digunakan. Masyarakat
menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan
mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan keselamatan pasien perlu
diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
komprehensif kepada masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan manajemen
risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di Puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian oleh
pihak eksternal dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme akreditasi.
Puskesmas wajib untuk diakreditasi secara berkala paling sedikit tiga tahun sekali. Pendekatan yang
dipakai dalam akreditasi Puskesmas adalah keselamatan dan hak pasien dan keluarga, dengan tetap
memperhatikan hak petugas. Prinsip ini ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas dan
keselamatan pelayanan.
Keselamatan pasien telah menjadi isu global termasuk di Puskesmas. Karena pada
dasarnya, pelayanan kesehatan adalah mengutamakan keselamatan pasien, di samping memberikan
pelayanan yang memuaskan. Di Indonesia, data tentang Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) masih
terbilang langka, namun berbagai tuduhan “mal praktek” terjadi peningkatan.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat, maka perlu disusun
buku Pedoman Internal Keselamatan Pasien yang dapat dijadikan panduan semua tenaga medis dan
paramedis untuk memberikan pelayanan kesehatan yang menjamin keselamatan pasien.
1.2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan acuan bagi seluruh tenaga medis dan paramedis di Puskesmas
Kotakulon dalam memberikan pelayanan kesehatan yang menjamin keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
- Terlaksananya program keselamatan pasien di Puskesmas Pakem secara sistematis dan
terarah
- Terlaksananya pencatatan insiden di Puskesmas dan pelaporannya
- Sebagai acuan penyusunan instrumen akreditasi Puskesmas Kotakulon
- Sebagai acuan bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso dalam melakukan
pembinaan
 BAB II
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

2.1. Definisi Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut meliputi:
- Assesment resiko
- Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien
- Pelaporan dan analisis insiden
- Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
- Implementasi solusi untuk meminimalkan terjadinya resiko
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

2.2. Tujuan Program Keselamatan Pasien

Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
Meminimalkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan

2.3. Standar Keselamatan Pasien

Standar keselamatan pasien terdiri dari 7 standar yaitu:
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan layanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

URAIAN 7 STANDAR TERSEBUT SEBAGAI BERIKUT:

Standar 1. Hak Pasien

Standar: Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).
 Kriteria:
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas
dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD

Standar 2. Mendidik pasien dan keluarga

Standar: Puskesmas harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu di Puskesmas
harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut
diharapkan pasien dan keluarga dapat:
1. Memberikan informasi yang benar, lengkap, jelas dan jujur
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi dari pelayanan
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan Puskesmas
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

Standar 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar: Puskesmas menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi

antar tenaga dan antar unit pelayanan
Kriteria:
1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan
saat pasien keluar dari Puskesmas
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan dengan baik dan lancar
3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya
 4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif

Standar 4.Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien

Standar: Puskesmas harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara
intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.

Kriteria:
1. Setiap Puskesmas harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik,
mengacu pada visi, misi dan tujuan Puskesmas, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktek bisnis yang sehat dan faktor-
faktor lain yang berpotensi resiko bagi pasien
2. Setiap puskesmas harus melakukan pengumpulan data dan kinerja yang antara lain
terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi, manajemen resiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan
3. Setiap puskesmas harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD,
dan secara pro aktif melakukan evaluasi suatu proses kasus resiko tinggi
4. Setiap puskesmas harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis
untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan
keselamatan pasien terjamin

Standar 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien Puskesmas ”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi Kejadian Tidak
Diharapkan.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan
individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,
dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien.
 Kriteria :
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan
3. insiden, yang mencakup jenis-jenis Kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari
“Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan “Kejadian Tidak Diharapkan’
(Adverse event).
4. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari Puskesmas
terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan pasien.
5. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien
yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi
yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
6. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar Masalah
(RCA) “KejadianNyaris Cedera” (Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada saat
program keselamatan pasienmulai dilaksanakan.
7. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil
risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian
Sentinel”.
8. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelolapelayanan di dalam Puskesmas dengan pendekatan antar disiplin.
9. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja puskesmas dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk evaluasi
berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
10. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif
untukmengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja Puskesmas

Standar 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :
1. Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap jabatan
mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
2. Puskesmas menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
Kriteria :
1. Setiap Puskesmas harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan orientasi bagi staf
baruyang memuat topik keselamatan pasien sesuai dengan tugasnya masing-masing.
 2. Setiap Puskesmas harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap
kegiatan inservice training dan memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan
insiden.
3. Setiap Puskesmas harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.

Standar 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien

Standar :
1. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.

Kriteria :
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen
untukmemperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan
pasien.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemeninformasi yang ada
 BAB III
PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

3.1. Kebijakan Keselamatan Pasien di Puskesmas Kotakulon

Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Kotakulon memiliki dasar hukum yaitu
Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor ....

3.2. Tim Keselamatan Pasien dan Uraian Tugas

a. Susunan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Kotakulon sebagai berikut:
Ketua : Midian Pujo Trikristanto,S.kep,Ns
Sekretaris : Yonathan Wahyu K,S.Kep,Ns
Anggota :
1. Drg. Herry Setyono
2. Umi Muarofah
3. Enggar Sri W
4. Darmayanti Aisya

b. Uraian Tugas Tim Keselamatan Pasien:

1. Menyusun Indikator Mutu Pelayanan Klinis dan Sasaran Keselamatan Pasien;
2. Mensosialisasikan indikator mutu pelayanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
kepada seluruh tenaga klinis di Puskesmas Kotakulon;
3. Mengumpulkan data hasil pengukuran indikator mutu pelayanan klilnis dan sasaran
keselamatan pasien sesuai periode waktu yang telah ditentukan yang dilaksanakan oleh
Penanggung Jawab unit pelayanan dan tim survei;
4. Mendokumentasikan hasil pengukuran;
5. Melakukan analisis terhadap hasil pengukuran;
6. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil analisis pengukuran;
7. Melaporkan hasil analisis dan rencana tindak lanjut dan perbaikan kepada Kepala
Puskesmas

3.3. Prosedur Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien

Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas Kotakulon dengan Standard
Operational Procedure (SOP) yang ada dalam lampiran buku Pedoman ini
3.4. Pencatatan dan Pelaporan
1. Setiap unit kerja di Puskesmas Kotakulon mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian
Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan.
2. Setiap unit kerja di Puskesmas Kotakulon melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian
Sentinel) kepada Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Kotakulon pada formulir yang sudah
disediakan oleh rumah sakit.
3. Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Kotakulon menganalisis akar penyebab masalah semua
kejadian yangdilaporkan oleh unit kerja.
4. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
Kotakulon merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan
masalah kepada Pimpinan Puskesmas

3.5. Monitoring dan Evaluasi

Pimpinan Puskesmas melakukan monitoring dan evaluasi pada unit kerja-unit kerja di
Puskesmas, terkait dengan pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja
 PENUTUP

Demikian buku Pedoman Internal Keselamatan Pasien Puskesmas Kotakulon Kabupaten

Bondowoso ini telah selesai kami susun. Kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami

harapkan demi kemajuan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Kotakulon.

Semoga Program Keselamatan Pasien dapat terlaksana dengan baik di semua lini pelayanan

klinis di Puskesmas Kotakulon sehingga dapat mencegah terjadinya kejadian atau resiko

membahayakan bagi pasien, keluarga pasien, pengunjung Puskesmas Kotakulon, tenaga kesehatan

yang melayani dan juga meminimalkan dampak buruk bagi lingkungan di Puskesmas Kotakulon.

Bondowoso, 21 Maret 2017

Kepala Puskesmas Kotakulon

dr. Indah Yuli hartatik

NIP. 19780708 200604 2 020

 LAMPIRAN

Prosedur-prosedur Program Keselamatan Pasien

PENYUSUNAN INDIKATOR
KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal
SOP Terbit
:

Halaman : 1/2 PUSKESMAS

Kotakulon
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN dr. Indah Yuli Hartatik
BONDOWOSO NIP. 19780708 200604 2 020

1. Pengertian  Penyusunan indikator klinis adalah kegiatan yang dilakukan untuk

menyusun criteria penilaian layanan klinis (target kesembuhan dari pasien
yang berobat ke Puskesmas) guna memunjang mutu layanan klinis,
 Penyusunan indikator perilaku pemberi layanan klinis adalah kegiatan
yang dilakukan untuk menentukan criteria penilaian perilaku pemberi
layanan klinis dalam memberikan asuhan klinis.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menyusun indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan dan penilaiannya
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, 2011
5. Prosedur 1. Tim mutu Puskesmas membuat rencana pertemuan untuk menyusun
indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis serta
penilaiannya,
2. Tim mutu Puskesmas mengundang semua tenaga klinis meliputi dokter,
perawat dan bidan untuk bersama – sama menghadiri pertemuan dalam
pembahasan penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi
layanan klinis beserta penilaiannya,
3. Tim mutu Puskesmas dan semua tenaga klinis menghadiri pertemuan
penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis
beserta penilaiannya,
4. Ketua tim mutu Puskesmas memimpin pertemuan,
5. Anggota pertemuan mengidentifikasi indicator yang akan digunakan
 dalam menilai layanan klinis dan perilaku pemberi layanan klinis
6. Anggota pertemuan menetapkan indicator klinis dan indicator perilaku
pemberi layanan klinis,
7. Anggota pertemuan menentukan cara dalam menilai indicator yang sudah
ditentukan tersebut,
8. Anggota pertemuan menentukan target dari masing – masing indicator
yang sudah ditentukan tersebut,
9. Anggota pertemuan menentukan waktu penilaian terhadap indicator yang
sudah ditetapkan tersebut, yaitu tiap 6 bulan,
10. Sekertaris tim mutu Puskesmas mendokumentasikan hasil pembahasan
penyusunan indicator klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis,
11. Semua petugas klinis melakukan layanan dengan menerapkan indicator
klinis dan indicator perilaku pemberi layanan klinis yang sudah
ditentukan.

6. Unit terkait Semua unit pelayanan klinis

 PENANGANAN
KTD, KPC, KNC, KTC
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
Terbit
:
PUSKESMAS
Halaman : 1/3
KOTAKULON
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN dr. Indah Yuli Hartatik
BONDOWOSO NIP. 19780708 200604 2 020

2. Pengertian  Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas membuat

asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil
 Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera
 Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaanterapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
followup yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain
2. Tujuan 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di puskesmas
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya KTD, KPC, dan KNC di Puskesmas
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor
Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
4. Referensi 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, 2011
 3. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I.
2006
5. Prosedur 1. Penanggungjawab manajemen mutu puskesmas menerima laporan
adanya KTD, KPC atau KNC
2. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melakukan identifikasi
terhadap KTD, KPC atau KNC sesuai dengan yang dilaporkan,
3. Penanggungjawab manajemen mutu Puskesmas menganalisa penyebab
dari KTD, KPC atau KNC yang terjadi,
4. Penanggungjawab manajemen mutu Puskemas mencatat hasil
identifikasi dan analisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC di dalam
buku laporan KTD, KPC dan KNC,
5. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan hasil
temuan KTD, KPC atau KNC yang terjadi kepada Kepala Puskesmas,
6. Kepala Puskesmas menerima laporan dari penanggung jawab
manajemen mutu Puskesmas,
7. Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan dengan penanggung
jawab masing – masing upaya yang terkait dengan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi,
8. Kepala Puskesmas mengundang penanggung jawab manajemen mutu
Puskesmas dan penanggungjawab masing – masing upaya yang terkait,
9. Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
bersama unit terkait membahas mengenai penanganan KTD,KPD atau
KNC yang terjadi,
10. Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
bersama unit terkait membuat rencana penanganan KTD, KPC atau
KNC yang terjadi,
11. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat rencana
penanganan KTD, KPC atau KNC yang telah disepakati dalam buku
tindak lanjut KTD, KPC atau KNC,
12. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas dan penanggung
jawab masing – masing upaya melaksanakan penanganan KTD, KPC
atau KNC sesuai dengan rencana,
13. Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas mengevaluasi
penanganan terhadap KTD, KPC atau KNC yang dilakukan oleh
masing – masing upaya,
14. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas mencatat hasil evaluasi
penanganan KTD, KPC dan KNC yang telah dilakukan,
15. Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas melaporkan hasil
evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC kepada Kepala Puskesmas.
6. Unit terkait Semua unit pelayanan UKP
 IDENTIFIKASI PASIEN
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal
SOP Terbit
:

Halaman : 1/2 PUSKESMAS

KOTAKULON
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN dr. Indah Yuli hartatik
BONDOWOSO NIP. 19780708 200604 2020

3. Pengertian Suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara pasien satu
dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.
2. Tujuan Untuk memberikan identitas pada pasien, untuk membedakan pasien, untuk
menghindari kesalahan medis
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor Tentang Pelayanan Klinis
Berorientasi Pasien di Puskesmas Kotakulon
4. Referensi Permenkes 1691 tahun 2011 ttg Keselamatan Pasien
5. Prosedur 1. Di Bagian Pendaftaran
a. Petugas menyapa pasien pasien
b. Petugas menanyakan data pasien, nama lengkap,tanggal lahir
(umur) ,jenis kelamin,pendidikan,alamat
c. Petugas mencatat di form identitas pasien dan diinput ke komputer.
2. Di Bagian Rawat Jalan / UGD
a. Petugas medis / paramedis memanggil pasien untuk mendapat
pemeriksaan dengan menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata)
sesuai urutan antrian pasien.
b. Petugas medis / paramedis menyapa dan memastikan identitas pasien
sesuai dengan rekam medis
c. Petugas medis / paramedis menanyakan riwayat alergi obat pada
pasien.
d. Petugas medis / paramedis memberikan pelayanan medis & resep
(dalam resep tertera: nama, umur, tanggal peresepan,tanda tangan /
paraf petugas medis / paramedis).
3. Di Bagian Laboratorium
a. Petugas menanyakan nama minimal 2 kata, sebelum
pemeriksaan/pengambilan sampel dilakukan.
4. Di Bagian Farmasi
 a. Petugas farmasi menerima resep
b. Sebelum obat diserahkan petugas menanyakan & memastikan bahwa
nama obat telah sesuai dengan kondisi pasien.
5. Di Bagian Rawat Inap
a. Perawat memeriksa kesesuaian identitas & kondisi pasien dengan data
identitas di rekam medis
b. Papan identitas ditulis dan diletakkan di bed/ruang bilik pasien.
c. Di kamar jaga, perawat memisahkan obat antar pasien dengan
memberikan nama label kotak obat.
d. Seluruh petugas medis & paramedis harus mengkonfirmasi identitas
pasien dengan papan identitas sebelum melakukan tindakan ataupun
pemberian obat.
e. Sebelum pasien pulang dilakukan pengecekan identitas pasien

6. Unit terkait 1. Bagian Pendaftaran

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Laboratorium
6. Instalasi Farmasi
 PEMBERIAN INFORMASI
EFEK SAMPING DAN
RESIKO PENGOBATAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
PUSKESMAS
SOP Tanggal
: KOTAKULON
Terbit
Halaman : 1/1
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN dr. Indah Yuli Hartatik
BONDOWOSO NIP. 19780708 200604 2 020

1. Pengertian Efek samping obat adalah respon terhadap suatu obat yang merugikan dan
tidak diinginkan dan terjadi pada dosis yang biasanya digunakan pada
manusia untuk pencegahan, diagnosis atau terapi penyakit atau untuk
modifikasi fungsi fisiologik. Resiko adalah probabilitas bahaya yang dapat
ditimbulkan oleh suatu obat dalam pelayanan klinis.
2. Tujuan 1. Memberikan kenyamanan kepada petugas kesehatan dalam
melaksanakan tugasnya berkaitan dengan pelayanan klnis
2. Menghindari kejadian yang tidak diingnkan pada pasien, terkait obat
yang diberikan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor
Tentang Pelayanan Klinis Berorientasi Pasien di Puskesmas Kotakulon
4. Referensi Pedoman Monitoring Efek Samping Obat (MESO) bagi tenaga kesehatan,
BPPOM RI, 2012
5. Prosedur 1. Pasien dipanggil sesuai antrian dari loket pendaftaran untuk
dilakukan pemeriksaan klinis
2. Dokter melaksanakan kajian awal klinis
3. Dokter membuat keputusan layanan klinis dan menuliskannya di
Rekam Medis
4. Dokter membuat rencana layanan klinis terhadap pasien, dimana
salah satunya adalah pemberian terapi medikamentosa
5. Dokter menjelaskan kepada pasien tentang efek samping dan resiko
yang mungkin didapatkan oleh pasien dari obat yang dikonsumsi
6. Dokter meminta pasien untuk segera datang ke Puskesmas apabila
ditemukan efek samping atau resiko yang berbahaya setelah minum
obat yang diresepkan oleh dokter
6. Unit terkait Semua unit pelayanan UKP
 PENYUSUNAN RENCANA
LAYANAN KLINIS
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit PUSKESMAS
Halaman : 1/1 KOTAKULON
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN dr. Indah Yuli hartatik
BONDOWOSO NIP. 19780708 200604 2 020

7. Pengertian Rencana layanan medis adalah rencana tindakan dan

pengobatan yangdipandu oleh kebijakan dan
p r o s e d u r y a n g j e l a s s e s u a i k e b u t u h a n p a s i e n dan
sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
8. Tujuan 1. Terdapat prosedur rencana layanan klinis untuk penanganan
kondisi pasien oleh tim kesehatan
2. M e n i n g k a t k a n kualitas Pelayanan guna
m e m b e r i k a n k e p u a s a n p p a d a  pasien
9. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kotakulon nomor 440/07/430.10.2.8/2017
Tentang Pelayanan Klinis Berorientasi Pasien di Puskesmas Kotakulon
10. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di FKTP
11. Prosedur 1. Petugas Medis dan Paramedis menentukan rencana layanan klinis
yang dibutuhkan pasien berdasarkan diagnosa:
 Terapi Medikamentosa
 Rencana Rujukan
 Rencana pembedahan minor dengan anesthesi lokal
 Pemberian pendidikan dan penyuluhan seputar kesehatan pasien
 Edukasi Gizi yang berkenaan dengan kondisi kesehatan pasien
 Rencana Pemulangan pasien
2. Petugas Medis dan Paramedis menjelaskan kepada pasien tentang
Rencana Layanan Klinis yang akan diberikan
3. Petugas Medis dan Paramedis memberikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana layanan klinis yang ditetapkan

12. Unit terkait Semua unit pelayanan UKP

Form Pelaporan Insiden KTD, KNC, KPC, KTC

RAHASIA

KOP PUSKESMAS

LAPORAN INSIDEN

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan ini bersifat anonim,
tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian.

1. Data Pasien
Umur: ............tahun Jenis Kelamin: L / P

2. Jenis Kejadian
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 Kejadian Potensial Cedera (KPC)
 Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Kejadian yang disebabkan pemberian obat
 Kejadian yang disebabkan karena alat
 Lain-lain ............................

3. Tanggal dan Waktu Kejadian

Tanggal: ........................., Jam: .............................

4. Kejadian menyangkut:
 Pasien Rawat Inap
 Pasien Rawat Jalan
 Pasien UGD
 Pasien Pustu/Ponkesdes

5. Lokasi kejadian
...............................................................................................................................................

6. Akibat kejadian terhadap pasien

 Kematian
 Membahayakan jiwa
 Perlu perawatan di Rumah Sakit
 Perpanjangan perawatan
 Timbul cedera
 Timbul kecacatan
 Timbul cacat lahir
 Lain-lain.........................................................

7. Kronologi kejadian
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
8. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Hasil tindakan yang dilakukan:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

9. Kemungkinan pencegahan yang seharusnya dilakukan:

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

10. Riwayat penyakit pasien:

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

11. Catatan petugas yang bertanggung jawab saat kejadian:

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

12. Catatan kepala unit kerja / koordinator ruangan:

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

13. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja yang sama?
 Ya
 Tidak
14. Apakah kejadian ini pernah terjadi di unit kerja lain?
 Ya
 Tidak

15. Kemungkinan penyebab kejadian:

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Bondowoso, ...........................

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Kotakulon

.........................................