RS PRATAMA KUBU RM/ 06 A /RI/RS PRATAMA KUBU

Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Tgl.Lahir :
ANAK-ANAK
(Skala Humpty Dumpty) No RM :

Lembar ke:
NO ITEM PENILAIAN TGL
JAM
SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 USIA
a. Di bawah 3 tahun 4
b. 3 – 7 tahun 3
c. 7 – 13 tahun 2
d. > 13 tahun 1
2 JENIS KELAMIN
a. Laki – laki 2
b. Perempuan 1
3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi 3
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit
Kepala, dll)
c. Kelainan Psikis/Perilaku 2
d. Diagnosis Lain 1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui kemampuan diri 1
5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
b. Pasien menggunakan alat bantu 3
atau
box atau mebel
c. Pasien berada di tempat tidur 2
d. Di luar ruang rawat 1
6 RESPON TERHADAP
OPERASI/OBAT PENENANG/EFEK
ANESTESI 3
a. Dalam 24 jam 2
b. Dalam 48 jam Riwayat jatuh 1
c. > 48 jam
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang 3
digunakan: obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/Diuretika,
Narkotik
b. Salah satu dari pengobatan di atas 2
c. Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 7–
11
Risiko Tinggi > 12
Nama / Paraf
RS PRATAMA KUBU RM/ 06 A /RI/RS PRATAMA KUBU

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH

DILAKUKAN
PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN Tgl....... Tgl....... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl......... Tgl.........
Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam..... Jam.....
1. Orientasikan pasien dan keluarga
RISIKO pada lingkungan kamar/bangsal
RENDAH 2. Edukasi pasien dan keluarga
Skor 7 – 11 tentang strategi pencegahan risiko
jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur terkunci
4. Pastikan pagar tempat tidur
terpasang pada semua sisi
5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain)
7. Minta persetujuan pasien dan
keluarga agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih
asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (bila menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
RISIKO JATUH 1. Orientasikan pasien dan keluarga
TINGGI (2) pada lingkungan kamar/bangsal
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan pagar tempat tidur
terpasang pada semua sisi
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain)
6. Minta persetujuan pasien dan
keluarga agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih
asing
7. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (bila menggunakan)
8. Pastikan alas kaki tidak licin
9. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
10. Tempatkan meja pasien dengan baik
agar tidak menghalangi
11. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
12. Pasang penanda risiko jatuh di luar
kamar/di brankard/di atas tempat
tidur
13. Minta agar keluarga pasien segera
memencet bel bila perlu bantuan
atau segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagian ADL
pasien
15. Cepat menanggapi bel atau keluhan
pasien
16. Review kembali obat-obatan yang
berisiko
17. Beritahu pasien dan keluarga agar
mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan – lahan sebelum berdiri.
EVALUASI Apakah terjadi insiden jatuh? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PARAF NAMA PETUGAS

1. Pada item monitoring, berikan (v) apabila monitoring dilakukan dan beri tanda (x) apabila monitoring tidak dilakukan
pada kolom tanggal sesuai skor resiko jatuh pasien