Form :

NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU Tanggal Lahir :
( Mohon diisi atau tempelkan stiker
Permintaan Pelayanan Kerohanian jika ada )

Indentitas Pasien : ......................................Tgl Lahir : .........................

NO RM : ........................ :

Agama : ..............................................

Permitaan Tanggal/Jam : ....................................../...........................................

Konfirmasi Petugas Kerohanian : ............................../......................................

Nama Petugas Kerohanian :

No. Telepon / No. Hp :

Amlapura, tgl......................

Tanda Tangan Tanda Tangan

Perawat Pasien/keluarga

( ) ( )