NO RM :

From : RM.26/RI/RSUD Nama :

Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika
ada )
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN :

...................................................... NO. RM :
...........................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.................................................................................................................................
Alamat :..............................................................................................................................
Nomor Telepon....................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)
.............................................................................................................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) mengijinkan /
tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama
.......................................................dan kerabat yang
bernama........................................ serta orang lain yang bernama
................................................................... yang akan menengok/menemui saya :
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lai-lain

Amlapura , ....................................
................. Pasien / Keluarga /
Wali

.................................................. ..................................................

*) Coret yang tidak perlu