PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGOROJO II
Jl. Boja-Kaliwungu Singorojo Kendal 51382 Telp. (0294) 571928
Email : pusksingorojo02@gmail.com

FMEA ALUR PELAYANAN OBAT PUSKESMAS SINGOROJO II KENDAL

1.Unit Kerja : Ruang Obat

2. Tim FMEA : - Ketua :
- Anggota : Febria Vita A
Dhian Ika
Nur Yuni
Melly Rahmawati
3. Uraian Tugas : -Ketua : Memimpin dan koordinasi Tim dalam
(peran masing2) dalam penentuan program kerja ,proses , analisis,
pelaporan dan bertanggung jawab kepada kepala
puskesmas.
- Anggota : Membantu ketua tim dalam proses pelaksanaan
FMEA

4. ALUR PROSES SEKARANG

Petugas obat menerima resep dari
pelanggan
Salah identitas, resep terukar

Petugas obat membaca dan meneliti

resep yang ditulis oleh petugas
Tulisan resep tak terbaca
Salah membaca resep
Petugas obat menyiapkan obat sesuai
yang tertulis dalam resep
Salah ambil obat
Salah memberikan obat
Petugas menulis etiket untuk semua kadaluarsa
jenis obat yang akan diberikan

Salah menulis dosis obat

Petugas obat memeriksa kebenaran Salah menulis cara pakai
dan jenis dan jumlah obat serta Salah menulis frekuensi
penulisan etiket minum obat

Petugas obat memanggil pasien dan

penyerahan obat

Petugas obat memeriksa kesesuaian

nama dan alamat pasien
 Salah orang

Petugas memberikan penjelasan

tentang aturan pakai, efek samping
yang disarankan

Petugas obat menyerahkan obat

kepada pelanggan

Petugas obat menyiapkan arsip resep

dan membuat laporan

5. TUJUAN

NO TUJUAN
1 Meminimalkan resiko dari pelayanan obat
2 Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
3 Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden
keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
4 Membuat alur kerja yang baru

6. Jadwal Kegiatan

NO KEGIATAN WAKTU
1 Identifikasi dan Analisa FMEA 7 Maret 2017
2 Monitoring/Ujicoba Pelaksanaan alur pelayanaan April-Mei 2017
baru
3 Validasi alur layanan baru Juni 2017
4 Penetapan alur layanan baru Jun 2017

7. IDENTIFIKASI FAILURE MODES

NO Tahapan Kegiatan Pada Alur Failure Modes

Proses
1. Menerima Resep Salah identitas
Resep tertukar
2. Membaca Resep Tulisan resep tak terbaca
Salah membaca resep
3. Menyiapkan Obat Salah ambil obat
Salah dosis obat
Salah menulis cara pakai
Salah memberikan frekuensi minum obat
Salah memberikan obat kadaluarsa
4. Menyerahkan Obat Salah Orang
8. Matrik FMEA (hitung RPN)
no Filure penyebab akibat O S D RPN
modes (occurr (severit (detectab OxSxD
ence) y) ility)
1 Salah Petugas tidak Salah orang dalam
identitas melakukan peresepan 2 9 2 36
identifikasi
2. Resep Pemeriksa tidak Salah orang dalam
tertukar melakukan peresepan 1 9 1 9
identifikasi saat
peresepan
3. Salah Petugas kurang Salah pemberian
membaca teliti dalam obat 3 8 1 24
resep membaca resep,
resep sulit
terbaca
4. Tulisan Kebiasaan Salah orang, salah
resep tak petugas dalam obat, salah dosis, 8 9 1 73
terbaca penulisan resep salah rute,salah
agar tidak frekuensi
terbaca pasien pemberian obat
hanya petugas
medis yang
tahu
5. Salah LASA belum Salah pemberian
ambil obat diterapkan obat 2 8 3 48
6. Salah Resep sulit Kemungkinan
dosis obat dibaca, petugas terjadi over 2 7 2 28
obat kurang dosis ,dosis kurang
teliti optimal.
7. Salah cara Resep sulit Salah rute cara
pakai dibaca petugas pakai obat ,terjadi 1 6 3 18
obat kurang komplikasi, side
teliti ,pelabelan efek yg tak
obat tidak diharapkan
dibedakan
8. Salah Resep sulit di Kemungkinan over
frekwensi baca, petugas dosis , dosis 1 6 2 12
minum kurang teliti kurang optimal ,
obat side effect yang
tidak diharapkan
9. Salah Kontroling obat Kemungkinan
emberikan kadaluarsa keracunan obat, 2 5 2 20
obat kurang efek obat tidak
kadaluarsa sesuai dengan
yang diharapkan
1 Salah Resep sulit Keracunan obat,
0. orang saat dibaca , Petugas komplikasi obat , 2 8 4 46
menyerahk obat tidak side efek obat yang
an obat melakukan tidak diharapkan
identifikasi saat
penyerahan
obat

9. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

 No Failure Modes Jumlah Jumlah Persentase
Kumulatif Komulatif
(urutkan dari RPN tertinggi ke RPN
terendah)

1. Resep Tak Terbaca 73 73 23

2. Salah Ambil Obat 48 121 38

3. Salah orang saat 46 167 52

menyerahkan obat

4. Salah identitas 36 203 63

5. Salah dosis 28 231 72

6. Salah membaca resep 24 255 79

7. Salah memberi obat 20 275 Cut of point

kadaluarsa
87

8. Salah cara pakai 18 293 93

9. Salah frekuensi 12 305 97

10. Resep tertukar 9 314 100

Total 314

10. MATRIX FMEA

n Filure penyebab akibat O S D RPN Solusi Indikato
o modes (occ (seve (dete OxSxD r untuk
urre rity) ctabi Validasi
nce) lity)
1 Tulisan Kebiasaan Salah orang, Sosialisa Jumlah
resep petugas dalam salah obat, salah 8 9 1 73 si Petugas
tak penulisan dosis, salah penulisa yang
terbaca resep agar rute,salah n resep menulis
tidak terbaca frekuensi yang resep
pasien hanya pemberian obat jelas dan dengan
petugas medis mudah Benar.
yang tahu dibaca (Benar
orang,
benar
obat,
benar
dosis,
benar
rute,
benar
frekuens
i)
2 Salah LASA belum Salah pemberian Penerapa Monitori
ambil diterapkan obat 2 8 3 48 n LASA ng SOP
obat penerap
an LASA
100%
3 Salah Resep sulit Keracunan obat, SOP Petugas
orang dibaca , komplikasi obat , 2 8 4 46 identifika melakuk
saat Petugas obat side efek obat si pasien an
menyera tidak yang tidak harus identifik
 hkan melakukan diharapkan dipahami asi
obat identifikasi dan pasien
saat ditaati 100%
penyerahan
obat
4 Salah Petugas tidak Salah orang SOP Petugas
identitas melakukan dalam peresepan 2 9 2 36 identifika melakuk
identifikasi si pasien an
harus identifik
dipahami asi
dan pasien
ditaati 100%
5 Salah Resep sulit Kemungkinan SOP Monitori
dosis dibaca, terjadi over 2 7 2 28 penyiapa ng
obat petugas obat dosis ,dosis n obat pelaksan
kurang teliti kurang optimal. belum aan SOP
diterapk penyiapa
an n obat
dengan 100%
benar
6 Salah Petugas Salah pemberian Melaluka Identifik
membac kurang teliti obat 3 8 1 24 n asi
a resep dalam identifika kelengka
membaca si pan
resep, resep kelengka resep
sulit terbaca pan 100%
resep

10. Rencana Kegiatan dan Hasil:

Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modest
tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan.
Tuliskan hasil kegiatan
No Kegiatan Waktu Penanggung HASIL KEGIATAN KET
Pelaksanaan jawab
1 Sosialisasi penulisan April Apoteker Semua sasaran terpapar Cek
Resep kelengkapan
resep
2 Penerapan LASA di April Apoteker Ada penerapan LASA di Apotik Monitoring
Apotik penerapan
LASA
3 Monitoring Penerapan April PJ UKPP Telah dilakukan monitoring SOP Lanjutkan
SOP Identifikasi Pasien Identifikasi Pasien dengan hasil monitoring
100%
4 Monitoring Penerapan April-Mei PJ UKPP Telah dilakukan monitoring SOP Tingkatkan
SOP Penyiapan Obat penyiapan obat dengan hasil penerapan
95% SOP
5 Membuat SOP April-Mei Apoteker Sudah ada SOP Identifikasi Monitoring
Identifikasi kelengkapan kelengkapan resep dan penerapan
resep dan formulirnya formulirnya SOP tersebut
11. ALUR PROSES BARU
Petugas obat menerima resep dari
pelanggan

Petugas identifikasi
pasien

Petugas obat membaca dan meneliti

resep yang ditulis oleh petugas

tidak Resep ya
Petugas obat Petugas obat
konfirmasi ke Mudah menyiapkan obat
penulis resep dibaca sesuai yang
tertulis dalam
resep

Petugas kembali
keruang obat Petugas obat
menyiapkan obat
sesuai yang tertulis
dalam resep

Petugas menulis etiket untuk

semua jenis obat yang akan
diberikan

Petugas obat memeriksa kebenaran

dan jenis dan jumlah obat serta
penulisan etiket

Petugas obat memeriksa kebenaran

Petugas obat memanggil pasien dan
dan jenis dan jumlah obat serta
identifikasi
penulisan etiket

Petugas memberikan penjelasan

tentang aturan pakai, efek samping
yang disarankan
Petugas obat menyiapkan arsip
Petugas menyerahkan obat resep dan membuat laporan
12. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi)

Tahap Failure Sebab Akibat O S D RPN O S D RPN

an Modes (De (Risk (BA
Proses tect Priority RU)
abil Number
ity) )
Mem Tulis Kebiasaan Salah
baca an petugas orang, 8 9 1 73 7 9 1 63
resep resep dalam salah
tak penulisan obat,
terba resep agar salah
ca tidak dosis,
terbaca salah
pasien rute,salah
hanya frekuensi
petugas pemberia
medis yang n obat
tahu
Meny Sala LASA belum Salah
iapka h diterapkan pemberia 2 8 3 48 1 5 3 15
n obat ambil n obat
obat
Meny Sala Resep sulit Keracuna
erahk h dibaca ,n obat, 2 8 4 46
an oran Petugas komplika
obat g obat tidak si obat ,
saat melakukan side efek
meny identifikasi obat yang
erah saat tidak
kan penyerahan diharapk
obat obat an
Mene Sala Petugas Salah
rima h tidak orang 2 9 2 36
resep ident melakukan dalam
itas identifikasi peresepa
n
Meny Sala Resep sulit Kemungki
iapka h dibaca, nan 2 7 2 28
n obat dosis petugas terjadi
obat obat kurang over dosis
teliti ,dosis
kurang
optimal.
Mem Sala Petugas Salah
baca h kurang teliti pemberia 3 8 1 24
resep mem dalam n obat
baca membaca
resep resep, resep
sulit
terbaca
13. PELAPORAN
Penetapan Alur Baru juli 2017
Sosialisasi Alur Baru RTM bulan Juli

Ketua Tim

NIP. 19