Anda di halaman 1dari 12

CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

TAHUN : 2021
BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Ruang VK 1. Bersih v v v v
2. Sirkulasi Lancar v v v v
3. Baik v v v v
2 IGD 1. Bersih v v v v
2. Sirkulasi Lancar v v v v
3. Baik v v v v
3 Ruang pelayanan 1. Bersih v v v v
2. Sirkulasi Lancar v v v v
3. Baik v v v v
4 Ruang Ka. Puskesmas 1. Bersih v v v v
2. Sirkulasi Lancar v v v v
3. Baik v v v v
5 Dapur 1. Bersih v v v v
2. Sirkulasi Lancar v v v v
3. Baik v v v v
6 Mushola 1. Bersih v v v v
2. Sirkulasi Lancar v v v v
3. Baik v v v v

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


(NIP. 19670507198903103) ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1967050719890310 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )
CEKLIST PEMANTAUAN VENTILASI

BULAN
NO RUANG KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KETERANGAN
1 Pendaftaran 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
2 Ruang Obat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
3 Ruang KIA 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik
4 Ruang Laborat 1. Bersih
2. Sirkulasi Lancar
3. Baik

Kepala Puskesmas Pekuncen II Penanggung Jawab

Edi Hartono, SKM,MM. Yusiani,A.Md.KL


( NIP. 1969111220011220 ( NIP. 197911162014062002 )

Anda mungkin juga menyukai