RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

KOORDINASI PELAKSANAAN PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 1/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001
Pengertian Tindakan Administratif yang berhubungan dengan sistem
pelaporan bila ada permasalahan dalam pelaksanaan
pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUD H. Ibnu
Sutowo Kota Baturaja
Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan koordinasi dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi di RS
Kebijakan
Prosedur 1. Perawat yang bertugas sebagai lnfection Prevention
and Control Nurse (IPCN) menerirna laporan dari
IPCLN, Perawat atau Dokter yang bertugas atau
menemukan sendiri di ruang perawatan adanya
permasalahan pencegahan dan pengendalian infeksi,
kemudian memberikan rekomendasi dan tindak lanjut
terhadap permasalahan tersebut.
2. IPCN yang memberikan rekomendasi dan tindak lanjut
pada poin l membuat laporan kegiatan dan laporan
tersebut diberikan kepada Koordinator IPCN
3. Bila IPCN pada poin 1 tidak mampu memberikan
rekomendasi dan tindak lanjut maka IPCN tersebut
langsung menghubungi koordinator IPCN untuk
mendapatkan saran rekomendasi dan tindak lanjut
terhadap permasalahan yang ditemukan
4. Koordinator IPCN menyampaikan agar IPCN pada
poin 1 membuat laporan kegiatan dan laporan
tersebut diberikan ke pada koordinator IPCN
5. Bila koordinasi IPCN pada poin 4 tidak mampu
memberikan rekomendasi dan tindak lanjut, maka
koordinator IPCN membawa permasalahan tersebut
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA
KOORDINASI PELAKSANAAN PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 2/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
ke TIM PPI
6. Bila Tim PPl pada poin 5 tidak mampu memberikan
rekomendasi dan tindak lanjut, maka Tim PPI akan
membawa permasalahan tersebut ke Rapat Komite
PPI
7. Bila dalam rapat Komite PPI pada poin 6 tidak mampu
Prosedur memberikan rekomendasi dan tindak lanjut, maka
Komite PPI akan membuat laporan permasalahan
tersebut langsung kepada Direktur untuk
mendapatkan rekomendasi dan tindak lanjut yang
dilakukan untuk memecahkan permasalahan PPI yang
sedang dihadapi.

Unit Terkait 1. Direktur

2. Kabid
3. Seluruh lnstalasi

1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PELAPORAN INFEKSI RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 1/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001
Tindakan Administratif yang berhubungan dengan sistem
pelaporan bila ada permasalahan dalam pelaksanaan
Pengertian
pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUD H. Ibnu
Sutowo Kota Baturaja
Sebagai acuan dalam pelaporan pasien yang kejadian
Tujuan
infeksi nosokomial
Kebijakan
1. Perawat yang bertugas sebagai lnfection Prevention
and Control Nurse (IPCN) menerirna laporan dari
IPCLN, Perawat atau Dokter yang bertugas atau
menemukan sendiri di ruang perawatanadanya infeksi
rumah sakit.
2. Bila laporan itu diterima dari dokter yang rnerawat,
dan dokter yang merawat menyatakan pasien
tersebut rnendapatkan infeksi ketika di rawat di rumah
sakit naka data tersebut langsung dimasukkan
sebagai data infeksi rumah sakit
Prosedur
3. Bila laporan diterima dari perawat ruangan atau
ditemukan sendiri oleh lPCN, maka lPCN harus
menghubungi dokter yang merawat untuk konfirmasi
data (dengan atau tanpa hasil kultur) dan klinis
pasien. Bila dokter yang merawat pasien tersebut
menyatakan itu infeksi rumah sakit maka data pasien
tersebut dimasukkan sebagai data infeksi rumah sakit
4. Bila laporan diterima dari perawat ruangan atau
ditemukan sendiri oleh lPCN, maka lPCN harus
menghubungi dokter yang merawat untuk konfirmasi

2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PELAPORAN INFEKSI RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 2/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
data (dengan atau tanpa hasil kultur) dan klinis
pasien. Bila dokter yang merawat pasien tersebut
menyatakan itu infeksi rumah sakit maka data pasien
tersebut dimasukkan sebagai data infeksi rumah sakit
5. Bila laporan diterima dari perawat ruangan atau
ditemukan sendiri oleh lPCN, maka lPCN harus
menghubungi dokter yang merawat untuk konfirmasi
data (belum ada hasil kultur) dan klinis pasien. Bila
dokter yang merawat pasien tersebut menyatakan itu
bukan infeksi rumah sakit maka data harus di
lengkapi dengan pemeriksaan kultur, dengan
pengantar dari dokter yang merawat.
Prosedur
6. Bila pada poin no 4 hasil kulturnya menunjukkan
pertumbuhan kuman sesuai dengan pola kuman
rumah sakit, maka data pasien tersebut dimasukkan
sebagai data infeksi rumah sakit
7. Bila pada poin no 4 hasil kulturnya menunjukkan
periumbuhan kuman tetapi pola kuman tidak sesuai
dengan pola kuman rumah sakit, maka data pasien
tersebut tidak dimasukkan sebagai data infeksi rumah
sakit
8. Bila pada poin no 4 hasil kulturnya tidak ada
pertumbuhan kuman, maka data pasien tersebut tidak
dimasukkan sebagai data infeksi rumah sakit
Unit Terkait Seluruh lnstalasi

3
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 1/12
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001
Pencegahan infeksi adalah pencegahan yang dilakukan
untuk menghindari terjadinya infeksi yang didapat
Pengertian
setelah pasien dirawat khusus untuk IDO sampai dengan
3 minggu setelah pasien operasi
Sebagai acuan dalam pencegahan infeksi IDO, IADP,
Tujuan
ISK, Pneumonia
Kebijakan
Pencegahan :
1. lnfeksi aliran darah primer (lADP)
a. Sebelum Pemasangan alat intravaskuler
Edukasi petugas tentang pemasangan dan
perawatan kateter sentral dan pencegahan lADP
b. Saat Pemasangan alat lntravaskuler
 Pakai daftar titik cara pemasangan
 Lakukan kebersihan tangan
 Hindari pemasangan pada vena femoralis
pada pasien dewasa
Prosedur
 Gunakan set steril untuk pemasangan
kaeter
 Pakailah APD semaksimal mungkin selama
pemasanan kateter sentral
 Pakailah antiseptik berbasis klorheksidin untuk
membersihkan permukaan kulit pada pasien usia
>2 bulan.
c. Setelah Pemasangan alat lntravaskuler
 Lakukan disenfeksi area konektor (hubs),
konektor tanpa jarum, sisi tempat menyuntik

4
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 2/12
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
 sebelum pemberian cairan /accessing
 Sesegera mungkin melepaskan kateter yang tidak
diperlukan
 Untuk kateter sentral tanpa saluran (non-tunneled)
pada pasien dewasa gantilah dressing dengan
transparan dan lakukan disinfeksi area kateter
dengan antiseptic berbasis klorhexidin tiap 5-7
hari, atau bila dressing kotor, Ionggar atau
lembab, gantilah kasa verban tiap 2 hari atau jika
perlu
 Jangan rnemakai blood set tetapi pakailah infuse
set, selang transfuse, selang untuk lemak dalam
periode tidak lebih dari 96 jam
 lakukan surveilans terhadap adanya lADP
 pakailah salep antibiotic pada area pemasangan
kateter hemodialisa
Prosedur
2. Infeksi daerah operasi (IDO/ILO)
a. Pra - Bedah
 Persiapan pasien sebelum Operasi
 Bilamana mungkin, temukan dan sembuhkan
terlebih dahulu semua infeksi yang ada
sebelum hari operasi efektif dan bilamana perlu
tunda hari operasi sampai infeksi tersebut
berhasil disembuhkan
 Jangan mencukur rambut kecuali bila rambut
terdapat pada atau sekitar daerah
pembedahan dan akan mengganggu jalannya
operasi
 Bila diperlukan mencukur ranmbut lakukan di
kamar bedah saat sebelum operasi dan
sebaiknye menggunakan pencukur listrik
 Kendalikan kadar gula darah pada pasien

5
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 3/12
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
 diabetis terutama hindari kadar gula r endah
sebelum operasi
 Sarankan pasien untuk berhenti merokok,
Minimum, perintahkan pasien untuk berhenti
merokok cerutu pipa atau jenis tembakau
lainnya 30 hari sebelum hari efektif operasi
 Jangan menghentikan komponen darah yang
dibutuhkan pasien sebagai usaha mencegah
IDO
 Mandikan pasien dengan zat-antiseptic 2 kali
sebelum operasi malam sebelum hari operasi
dan pagi hari sebelum operasi
 Cuci dan bersihkan lokasi pembedahan dan
sekitarnya untuk menghilangkan kontaminasi
sebelum pembedahan
 Mengadakan persiapan kulit dengan antiseptic
Prosedur
 Gunakan zat antiseptic yang sesuai untuk
persiapan kulit
 Bubuhkan zat antiseptic pada kulit dengan
gerakan melingkar murai dari bagian tengah
menuju arah luar daerah yang dipersiapkan
haruslah cukup luas untuk memperbesar
insisi,membuat insisi baru atau rnemasang
drain bila nanti diperlukan
 Masa rawat inap sebelum operasi diusahakan
sesingkat mungkin dan cukup waktu untuk
persiapan operasi yang memadai
 Antiseptik tangan dan lengan untuk tim bedah
 Jaga agar kuku selalu pendek dan jangan
memakai kuku palsu
 Laksanakan cuci tangan bedah (surgical scrub)
dengan antiseptik yang sesuai. Cuci tangan

6
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 4/12
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
dan lengan sampai ke siku
 Bersihkan sela -sela di bawah kuku setiap hari
seberum cuci tangan bedah yang pertama
 Jangan memakai perhiasan di tangan atau
lengan
b. Selama Operasi Berlangsung
 Ventilasi
 Pertahankan tekanan positif dalam kamar
bedah di bandingkan dengan koridor dan
ruangan di dekatnya
 Pertahankan mlnimum 12 kali pergantian udara
per jam
 Sernua udara harus disaring, baik udara segar
maupun udara hasil sirkulasl
 Semua udara harus masuk melalui langit -
langit dan yang keluar di dekat lantai
Prosedur
 Jangan menggunakan sinar ultraviolet dalam
kamar bedah untuk mencegah IDO
 Pintu kamar operasi harus tetap tertutup
kecuali bila dibutuhkan untuk lewatnya
peralatan, petugas dan pasien
 pelaskanaan operasi implementasi ortopedik
hendaknya dalam ruangan yang udaranya
sangat bersih
 batasi jumlah orang yang masuk dalam kamar
bedah
 Membersihkan dan Desinfeksi Permukaan
Lingkungan
 Bila tampak kotoran atau darah atau cairan
tubuh lainnya pada permukaan benda atau
peralatan, gunakan desinfektan untuk
membersihkannya sebelum operasi

7
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1 5/12
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
selanjutnya dimulai
 Tidak perlu mengadakan pembesihan khusus
atau penutupan kama bedah ataupun daerah
sekitarnya
 Pel dan keringkan kamar bedah setelah
operasi terakhir setiap harinya dengan
desinfektan
 Sterilisasi instrumen bedah
 Sterilkan Semua instrumen bedah sesuai
petunjuk
 Laksanakan sierlilisasi kilat hanya untuk
instrumen yang harus segera digunakan
(misalnya instrumen yang jatuh tidak sengaja
saat operasi berlangsung) Jangan
melaksanakan sterilisasi kilat dengan alasan
kepraktisan untuk menghemat pembelian
Prosedur
instrumen baru atau untuk menghemat waktu
 Pakai Bedah dan Drape
 Pakai masker bedah dan tutupi mulut, hidung
secara menyeluruh bila mernasuki kamar
bedah saat operasi akan dimulai atau lebih
berjalan, atau bila instrumen steril sedang
dalam keadaan terbuka. Pakai masker bedah
selama operasi berlangsung
 Pakai tutup kepala atau kerudung untuk
menutupi rambut di kepala dan wajah secara
menyeluruh bila memasuki kamar bedah
 Jangan memakai pembungkus sepatu untuk
mencegah IDO
 Bagi anggota tim bedah yang cuci tangan
bedah, pakailah sarung tangan streri. Sarung
tan gan dipakai setelah mema ka i gaun steril

8
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
6/12
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

 Gantilah gaun bila tampak kotor,

terkontarninasi dan atau terpenetrasi darah
atau material penyebab infeksi lainnya
 Teknik aseptik dan bedah
 Berpeganglah pada teknik aseptik saat
memasukkan peralatan intra vaskuler
(misalnya kateter vena central ), kateter
anastesi spinal atau epidural, atau bila
menuang atau menyiapkan obat - obatan
intarvena
 Kumpulkan peraratan dan larutan steril sesaat
sebelum penggunaan
 Perlakukan jaringan dengan lembut, lakukan
hemostatis yang efektif, minimalkan jaringan
mati dan benda asing (seperti benang bedah,
jaringan yang hangus, serpihan sel nekrotik),
Prosedur dan jangan ada ruang kosong (dead space)
pada lokasi operasi
 Biarkan luka operasi terbuka atau ditutup
dengan tidak rapat, bila ahli bedah
menganggap luka operasi tersebut sangat
terkontaminasi/ kotor
 Bila diperlukan drainase, gunakan drain
penghisap tertutup. letakan drain insisi yang
terpisah dari insisi bedah. Lepas drain
sesegera mungkin bila sudah tidak dibutuhkan
3. Infeksi Saluran Kemih
a. Personel
 Hanya orang -- orang (personel rumah sakit,
anggota keruarga dan pasien sendiri ) yang
mengerti teknik aseptik pemasangan dan
pemeliharaan kateter yang benar boleh
melaksanakanrya
9
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA
No. Dokumen
Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
b. Penggunaan Kateter
c. Cuci Tangan
Prosedur
d. Pemasangan kateter
PENCEGAHAN INFEKSI
No. Revisi Halaman
7/12
 Personel rumah sakit dan siapa saja yang
merawat kateter harus diberikan pelatihan yang
berkala yang menekankan teknik dengan
menekannkan teknik yang tepat dan komplikasi
yang dapat terjadi pada kateterisasi kandung
kemih
 Kateter kemih hanyaboleh dipasang bila perlu
dan biarkan terpasang hanya selama
dibutuhkan. Kateter tidak boleh dipasang hanya
karena kenyamanan petugas medis
 Untuk pasien-pasien tertentu dapat digunkan
alternatif dan kateter menetap, seperti drainase
dengan kateter kondom, kateter suprapubik dan
kateter uretra intermittent
Cuci tangan harus dilaksanakn sebelum dan
sesudah manipulasi keteterisasi atau peralatannya
 Kateter harus dipasang menggunakan teknik
aseptik dan dengan peralatan steril.
 Untuk membersihkan daerah sekitar urea harus
digunakan sarung tangan, drape, spon dan
larutan antiseptik yang sesuai dan harus dipakai
jelly/pelumas kemasan sekali pakai
 Gunakan kateter sekecil mungkin, dengan laju
aliran drenase yang konsisten untuk
meminimalkan trauma uretra
 Kateter menetap harus terpasang dengan baik
dan menempel pada badan pasien untuk
mencegah pergerakan dan tegangan pada
uretra
10
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
8/12
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
e. Drainage Sistem tertutup
 Sistem drainase yang tertutup dan steril harus
dipertahankan
 kateter dan selang / tuve draenase tidak boleh
dilepas semuanya kecuali bila kateter harus
diirigasi
 bila teknik aseptik terganggu, sambungan
terlepas atau terjadi kebocoran sistem
penampungan harus diganti dengan
menggunakan teknik aseptik setelah
sambungan antara kateter dan pipa didesinfeksi
f. lrigasi
 lrigasi harus dihindari, kecuali bila diperkirakan
terjadi penyumbatan (dapat terjadi bila ada
pendarahan pasca operasi prostat atau kandung
kemih), dapat digunakan sistem irigasi tertutup
Prosedur yang kontinue untuk mencegah penyumbatan.
Untuk meredakan penyumbatan yang
disebabkan oleh gumpalan darah, mukus atau
lainnya dapat digunakan irigasi intermittent.
Irigasi kandung kemih secara kontinue dengan
menggunakan antimikroba terbukti tidak
berguna dan jarang dilaksanakan sebagai
langkah rutin pencegahan infeksi
 sambungan kateter dengan pipa harus
didesinfeksi sebelum dilepas
 harus digunakan spuit besar steril dengan cairan
irigasi steril, kemudian dibuang. Personel yang
melakukan harus menggunakan teknik aseptik
 bila kateter tersumbat dan hanya dapat mengalir
dengan lancar bila sering diirigasi maka kateter
itu sendiri harus diganti bila terlihat bahwa
sebenarnya kateternya yang membuat sistem

11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
9/12
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
tersumbat
g. Pengambilan sampel
 Bila dibutuhkan sampel urin segar dengan
volume kecil, sedot dengan menggunakan jarum
dan spuit steril pada ujung distal kateter atau
pada port sampel yang terlebih dahulu
dibersihkan dengan desinfektan
 pengambiran sampel urine dengan vorume yang
lebih besar untuk pemeriksaan khusus harus
diambil dari kantong penampungan drainase
dengan teknik aseptik
h. Laju alir urine
 Laju aliran yang tidak terhambat harus
dipertahankan (kadang-kadang dibutuhkan
penghentian aliran sementara untuk mengambil
sampel medis atau tujuan lainnya)
Prosedur  Untuk mendaptkan aliran urine yang lancar
 Kateter dan pipa dainase tidak boleh terlipat
 Kantong penampungan drainase harus
dikosongkan secara teratur dengan
menggunakan kontainer terpiah untuk tiap
pasiennya jangan sampai ada kontak antara
lubang pengosongan pada kantong
penampungan dengan kontainer non steril
 Kateter yang berfungsi kurang baik atau
tersumbat harus diirigasi atau bila perlu
diganti
 Kantong penampungan harus selalu
diletakkan lebih rendah dari kandung kemih.
i. Interval Penggantian Kateter
Kateter menetap maksimal dipertahankan selama 5
hari, bila pasien masih memerlukan kateter maka
harus dipasang alat baru

12
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
10/12
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
j. Pemisahan Ruangan Untuk pasien Dengan Kateter
Untuk mengurangi kemungkinan infeksi silang,
pasien dengan kateter yang terinfeksi tidak boleh
bersebelahan tempat tidur atau tinggal sekamar
dengan pasien berkateter yang tidak infeksi
k. Monitor Bakteriologi
Monitor bakteri pada pasien berkateter, secara
reguler tidak ada gunanya bagi pengendalian
infeksi, dan tidak ada direkomendasikan
4. Pencegahan Infeksi Pneumonia
a. Pendidikan Staf
Beri pendidikan pada staf mengenai pneumonia
nosokomial dan prosedur pengendalian infeksi
untuk mencegah pneumonia
b. Surveilans
 Laksanakan surveirans pneumonia unruk pasien
Prosedur lCU yang beresiko tinggi rnendapatkan
pneumonia nosokomial (misalnya pasien dengan
ventirator) untuk mengetahui kecenderungan dan
masalah-masalah yang mungkin ditemui.
Masukan data tentang mikroorganisme yang
menyebabkannya dan pola ketahanan terhadap
antimikroba. Data yang disajikan berupa jumlah
(jumlah pasien yang terinfeksi per 1000 hari
perawatan atau per 1000 hari ventilator)
 Jangan melaksanakan surveilans kultur rutin pada
pasien atau perlengkapan dan peralatan terapi
pernapaan, alat tes fungsi paru atau alat
pembiusan melalui nafas
c.Sterilisasi atau Desinfeksi dan Pemeliharaan
Peralatan
 Pencegahan secara umum
 Bersihkanlah semua peraratan seberum

13
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENCEGAHAN INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
11/12
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
steririsasi atau desinfeksi
 Sterilkan atau gunakan desinfeksi tingkat tinggi
untuk peraratan semi kritikal (peralatan yang
terkontak langsung atau tidak langsung dengan
lapisan mukosa pernapasan). Desinfeksi
tingkat tinggi dapat dicapai dengan pasteurisasi
panas basah pada 760C selama 30 menit atau
dengan desinfektan cair setelah desinfeksi.
Lanjutkan dengan pembilasan, pengeringan
Prosedur dan pemaketan, dan jangan sampai peralatan
tersebut terkontaminasi lagi
 Gunakan air steril untuk membilas peralatan
semi kritikal yang dapat dipakai ulangg setelah
proses desinfeksi
 Jangan memakai ulang peralatan disposable
kecuali alat-alat yang sudah ditetapkan rumah
sakit dengan tidak membahayakan pasien,
hemat biaya, dan tidak mengubah fungsinya

Unit Terkait Seluruh lnstalasi

14
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA / KLB

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
1/3
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Kejadian penyakit infeksi yang meningkat dari keadaan

biasa pada suatu periode atau kelompok pasien tertentu
Keputusan Dirjen PPM & PLP No. 451-1/PD.03.04/1999
tntang Pedoman Penyelidikan Epidemiologi dan
Penanggulangan KLB telah menetapkan kriteria kerja
KLB yaitu :
1. Timbulnya suatu penyakit menular yang sebelumnya
tidak ada atau tidak dikenal
2. Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus-
Pengertian menerus selama 3 kurun waktu berturut-turut menurut
jenis penyakitnya
3. Peningkatan kejadian/kematian > 2 kali dibandingkan
dengan periode sebelumnya
4. Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan
kenaikan > 2 kali bila dibandingkan dengan angka
rata-rata perbulan tahun sebelumnya
Angka rata-rata perbulan selama satu tahun
menunjukkan kenaikan > 2 kali dibandingkan angka
rata-rata perbulan tahun sebelumnya
Sebagai acuan dalam penanganan bila terjadi kejadian
Tujuan
luar bias atau KLB
1. Tim PPI melakukan investigasi KLB
 Penemuan kasus
Prosedur  Menetapkan situasi KLB
 Menetapkan penyebab, sumber penularan dan cara
penuraran penyakit.

15
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA / KLB

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
2/3
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
2. Tim PPI melakukan investigasi KLB
 Penemuan kasus
 Menetapkan situasi KLB
 Menetapkan penyebab, sumber penularan dan cara
penuraran penyakit.
 Membentuk Tim pengendali KLB
3. Verifikasi kasus
 Telusuri hasil laboratorium
 Telusuri rekam medik pasien
 Diskusi dengan dokter yang merawat
4. Evaluasi besar masalah (Morbiditas dan mortallitas)
5. Definisi kasus
 Kasus confirm/pasti (definisi kasus tepat dan ada
hasil laboratorium positif)
 Kasus probable/kemungkinan (Klinis positif tapi
tanpa ada hasir lab yang pasti)
Prosedur
 Suspect/tersangka (hanya beberapa gejala)
6. Lakukan upaya pengendalian dengan menerapkan
kewaspadaan berdasarkan transmisi kuman
 Kewaspadaan kontak
 Kewaspadaan droplet
 Kewaspadaan airborne
7. Buat taporan harian ke direktur utama
8. Jika diperlukan melakukan pertemuan dengan media
9. Lakukan pengawasan terhadap pelaksanaan
penanganan KLB
 Pelaksanaan Kewaspadaanberdasarkan transmisi
 Memberikan imunisasi jika diperlukan
 Memberikan antibiotika propilaksis jika dibutuhkan
 Pertemuan rutin Tim penanganan KLB
10. Bila KLB sudah berakhir
 Umumkan KLB telah berakhir secepatnya

16
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA / KLB

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
3/3
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

 Buat laporan yang lengkap tentang KLB kepada

Prosedur
Komite PPI dan Direktur Utama
1. Direksi
Unit Terkait
2. Seluruh lnstalasi

17
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO BATURAJA

IDENTIFIKASI PERALATAN YANG KADALUARSA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1
Telp.(0735)320118,320298,
1
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Tata cara mengidentifikasi peralatan yang sudah

Pengertian
kadaluarsa atau sudah tidak baik dipergunakan
Sebagai acuan dalam mengidentifikasi peralatan yang
Tujuan
sudah tidak baik dipergunakan/kadaluarsa
Kebijakan
1. Identifikasi peralatan yang akan dipakai
2. Perhatikan kondisi peralatan
 Berkarat
Prosedur  Tidak utuh
 Tanggal kadaluarsa
3. Jika peralatan termasuk dalam kategori tersebut di
atas peralatan segera dihapuskan/ dibuang
Unit Terkait Seluruh lnstalasi

18
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

1
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Praktek menyuntik yang aman adalah cara melakukan

Pengertian tindakan penyuntikan dengan benar untuk menghindari
infeksi
Tujuan Sebagai acuan dalam praktek menyuntik yang aman
Kebijakan
1. Petugas menyiapkan diri
2. Pakai jarum yang steril, sekali pakai untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi
3. Bila memungkinkan selalu pakai vial walaupun
Prosedur
multidose (Jarum atau spuit yang dipakai ulang untuk
mengambil obat dalam vial multidose dapat
menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat
menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain)
Unit Terkait Seluruh lnstalasi

19
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
PRAKTEK LUMBAL PUNGSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

1
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Praktek untuk lurnbal punksi adalah cara melakukan

Pengertian
lumbal punksi yang aman untuk menghindari infeksi
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan praktek lumbal punksi
Kebijakan
1. Petugas harus menggunakan masker pada insersi
kateter atau injeksi suatu obat ke dalam area spinal/
epidural melalui prosedur lumbal punksi untuk
Prosedur mencegah transmisi droplet flora urotracting
Misal :
 Saat melakukan anastesi spinal atau epidural
 Myelogram
Unit Terkait Seluruh lnstalasi

20
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO I
BATURAJA
DENTIFIKASI PERALATAN DAN MATERIAL
YANG DI REUSE

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email: 1
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

Tanggal Terbit Disahkan oleh

Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Pengertian Tata cara pemisahan peralatan dan material yang sekali

pakai atau yang dapat dipergunakan kembali
Tujuan Sebagai acuan dalam mengidentifikasi atau memisahkan
peralatan dan material yang tidak bisa dipakai kembali atau
yang bisa dipakai
Kebijakan
Prosedur Semua peralatan / material yang sudah dipergunakan
harus dibedakan pemprosesannya. Alat sekali pakai
dibuang ke penampungan limbah dan alat yang dapat di
reuse diproses sesuai standar.
1. Setelah alat / material digunakan, dipisahkan antara
yang single use dengan reuse
2. Alat / material single use langsung dibuang ke tempat
penampungan limbah (shaper conteiner)
3. Alat / material yang dapat direuse dilakukan proses
sterilisasi sehingga dapat dipergunakan kembali
Unit Terkait IBS, IRI, IGD

21
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

1
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Pengertian Pemerikssaan kesehatan berkala adalalah pemeriksaan

kesehatan pada waktu-waktu tertentu terhadap tenaga
kerja yang dilakukan oleh dokter
Tujuan Untuk mempertahankan derajat kesehatan tenaga kerja
sesudah berada dalam pekerjaannya serta menilai
kemungkinan adanya pengaruh-pengaruh dari pekerjaan
sedini mungkin
Kebijakan
Prosedur 1. Tenaga kerja yang diperiksa adalah semua tenaga kerja
yang memberikan pelayanan di RSUD Wangaya dan
mendapat gaji dari pelayanan yang diberikan tersebut
2. Jenis tenaga kerja waktu pemeriksaan dan hal-hal yang
diperiksa dibagi dalam 3 (tiga) kategori yaitu:
a. Risiko tinggi
b. Risiko sedang
c. Risiko rendah
Unit Terkait 1. Direksi
2. Seluruh lnstalasi/ unit

22
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

1/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Pengertian Tata cara mengidentifikasi risiko infeksi pada pasien yang

dirawat di rumah sakit maupun perawatan di rumah
Tujuan Sebagai acuan dalam mengidentifikasi pasien yang
berisiko terkena infeksi setelah perawatan 3 x 24 jam
Kebijakan
Prosedur 1. Pasien yang dirawat inap setelah 3 x 24 jam timul
gejala-gejala infeksi dilakukan identifikasi risiko infeksi
2. Faktor risiko Health Care Associated Infection
a. Umur neonatus dan lansia renta
b. Status imun yang rendah/terganggu (Immuno-
Compromise)
Misalnya :
 Penderita dengan penyakit kronis
 Penderita dengan pengawasan obat-obat
imunosupresor
3. Interupsi Barrier Anatomis
 Kateter urine : meningkatkan kejadian infeksi sluran
kemih (ISK)
 Prosedur operasi dapat menyebabkan infeksi luka
operasi (ILO) akan Surgical Site Infection (SSI)
 Incubasi pernapasan meningkatkan kejadian
Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
 Kanula vena dan arteri menimbulkan infeksi luka
infus (IU), Blood Sharp Infection (BSI)
 Luka bakar dan trauma

23
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

1/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
4. Implementasi benda asing
 Indwelling calluter
 Surgical susure material
Prosedur
 Cerebrospinal fluid shends
 Valvular / vascular prosheses

Unit Terkait Semua unit

24
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
TINDAKAN PENCEGAHAN INFEKSI DI
LABORATORIUM

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email: 1
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

Tanggal Terbit Disahkan oleh

Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas

laboraorium dan sudah
Pengertian
ditetapkan dengan surat keputusan pimpinan rumah sakit
tentang tindakan pencegahan infeksi laboratorium
1. Agar para pekerja / karyawan dapat melakukan hal-hal
yang diperlukan bila terjadi kontaminasi akibat dari
Tujuan bahan infeksius
2. Untuk melindungi pekerja sakit akibat kerja dan pasien
oleh karena adanya kontaminasi dari bahan infeksius
Kebijakan
1. Melindungi pekerjaan, pasien dan bahan / sampel
2. Melakukan sterilisasi yang cukup sebelum mencuci alat
atau membuang sisa specimen
3. Menyiadakn wadah untuk peralatan yang digunakan dan
telah terkontiminasi
Prosedur
4. Menyiadakan tempat pembuangan jarum suntik, tissue,
atau kapas bekas pengambilan specimen dibuamg ke
dalam pembuangan sampah medis
5. Harus menggunakan sarung tangan disaat bekerja yang
berhubungan dengan bahan infeksius
Unit Terkait K3RS

25
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
PENANGANAN OPERASI PADA PASIEN INFEKSIUS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

1/2
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email:
ibnusutoworsud@yahoo.co.id
Tanggal Terbit Disahkan oleh
Plt. Direktur
STANDAR RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001
1. Suatu proses penanganan pasien dengan kasus
infeksius yang dilakukan tindakan pembedahan
Pengertian 2. Pasien infeksius adalah pasien dengan penyakit tertentu
yang dapat berpindah dari satu orang ke orang lain, baik
secara langsung maupun tidak langsung
Sebagai acuan langkah-langkah dalam penanganan pasien
Tujuan dengan penyakit infeksius dalam rangka mencegah
penyebaran penyakit diantara pasien dan petugas
Kebijakan
1. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakit yang diderita pasien dan prosedur
yang akan dilakukan
2. Beritahu informasi kepada Instalasi Bedah Sentral (
kamar operasi ) bahwa pasien yang akan dilakukan
tindakan pembedahan adalah pasien dngan kasus
infeksius
3. Pastikan pasien yang akan dilakukan tindakan
pembedahan sudah dilakukan proses dekolorisasi
Prosedur
 Mandikan pasien dengan menggunakan sabun cair
yang mengandung clorhexidine 2 % sore hari
sebelum operasi dan pagi hari dihari akan dilakukan
operasi
 Mencuci rambut dengan meggunakan sabun cair sore
hari sehari sebelum operasi dan pagi hari dihari akan
dilakukan operasi
 Bila diperlukan pencukuran, lakukan pencukuran di
kamar operasi segera saat akan dilakukan tindakan

26
 pembedahan.
4. Lakukan tindakan pembedahan di cara paling akhir
5. Lakukan pembersihan segera setelah selesai
tindakan pembedahan
 Bersihkan seperti proseddur rutin dengan cairan
desinfektan chlorhexidine 2% bila tidak tampak
darah, cairah tubuh, sekresi. Bila tampak ada
darah, cairan tubuh, sekresi, Serap tumpahan
darah atau duh tubuh lain dengan menggunakan
kertas yang sudah disediakan
 Gunakan kertas ukuran yang lebih kecil bila
tumpahannya sedikit
 Gunakan kertas ukuran yang lebih besar bila
tumpahannya banyak
 Masukkan semua kertas yang digunakan untuk
menyerap tumpahan tadi dalam kantong plastik
berwarna kuning kemudian diikat dan buang
dalam tempat sampah infeksius
 Tuangkan larutan clorin 0,5 % pada seluruh
permukaan yang terkontaminasi, biarkan larutan
clorin 0,5 % selama 10 menit kemudian
bersihkan dengan larutan clorin 0,05 % ( bila
tumpahan di lantai gunakan tangkai pel, bila di
permukaan lain gunakan lap )

Unit Terkait Semua unit

27
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
PENANGANAN TUMPAHAN DARAH ATAU CAIRAN
TUBUH LAINNYA

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email: ½
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

Tanggal Terbit Disahkan oleh

Plt. Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo Baturaja
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. RYNNA DYANA R
Penata
NIP. 198208212010012001

Pengertian Suatu proses secara fisik meghilangkan semua darah atau

cairan tubuh lain yang tumpah atau jatuh ke lantai atau
permukaan yang lain seperti meja, tempat tidur, dll
Tujuan Sebagai acuan dalam penanganan tumpahan darah dan
cairan tubuh lainnya
Kebijakan
1. Siapkan alat :
a. Tangkai pel dengan kode strip garis warna kuning
b. Double bucket
 1 bucket untuk air bersih
 1 bucket untuk cairan desinfektan 0,05 %
c. Larutan desinfektan
 Larutan clorin 0,05 % yang ditempatkan di ember
pengepelan
 Larutan clorin 0,5 % yang ditempatkan dalam botol
Prosedur yang sudah diberi tulisan cairan clorin 0,5 %
d. Kertas yang mudah menyerap cairan ( kertas koran,
kertas CD dll ) yang disediakan dalam 2 ukuran : 1
ukuran kecil ± 30 cm x 30 cm dan 1 ukuran yang
lebih besar dengan ukuran ± 1 m x 1 m
e. Kantong plastik kuning
f. Alat pelindung diri : masker, sarung tangan, apron
2. Gunakan alat pelindung diri masker, sarung tangan,
apron

28
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr.H. IBNU SUTOWO
BATURAJA
PENANGANAN TUMPAHAN DARAH ATAU CAIRAN
TUBUH LAINNYA

Jl. Dr. Moh Hatta No.1

No. Dokumen No. Revisi Halaman
Telp.(0735)320118,320298,
Fax. (0735) 327096, Email: 2/2
ibnusutoworsud@yahoo.co.id

3. Serap tumpahan darah atau duh tubuh lain dengan

menggunakan kertas yang sudah disediakan:
 Gunakan kertas ukuran yang lebih kecil bila
tumpahannya sedikit
 Gunakan kertas ukuran yang lebih besar bila
tumpahannya banyak
4. Masukkan semua kertas yang digunakan untuk
menyerap tumpahan tadi dalam kantong plastik
berwarna kuning kemudian diikat dan buang dalam
Prosedur tempat sampah infeksius
5. Tuangkan larutan clorin 0,5 % pada seluruh permukaan
yang terkontaminasi, biarkan larutan clorin 0,5 %
selama 10 menit kemudian bersihkan dengan larutan
clorin 0,05 % ( bila tumpahan di lantai gunakan tangkai
pel, bila di permukaan lain gunakan lap )
6. Rapikan alat
7. Buka alat pelindung diri
8. Cuci tangan Ruangan bisa digunakan kembali setelah
30 menit dilakukan pembersihan
Unit Terkait Seluruh Instalasi

29