DAFTAR TILIK PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

UPTD PUSKESMAS KALIMANGGIS

Ruang :
Bulan :
Kegiatan : Pembuangan Sampah Infeksius Benda Tajam

TANGGAL
No. URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Pembuangan Sampah infeksius
a. Pembuangan sampah infeksius
masuk ke tempat sampah (berlapis
kantong plastik kuning)
b. Sampah Non Infeksius masuk ke
tempat sampah non infeksius
(berlapis kantong plastik hitam)
2 Pembuangan Benda Tajam
a. Benda tajam dimasukkan ke dalam
tempat sampah benda tajam
b. Wadah tahan tusukan
c. Isi wadah kurang dari 3/4
d. Jarum suntik tidak ditutup kembali
e. Penutupan jarum dengan 1 tangan

TANGGAL
No. URAIAN KEGIATAN 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Pembuangan sampah infeksius
a. Pembuangan sampah infeksius
masuk ke tempat sampah (berlapis
kantong plastik kuning)
b. Sampah Non Infeksius masuk ke
tempat sampah non infeksius
(berlapis kantong plastik hitam)
 TANGGAL
No. URAIAN KEGIATAN 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
2 Pembuangan Benda Tajam
a. Benda tajam dimasukkan ke dalam
tempat sampah benda tajam
b. Wadag tahan Tusukan
c. Isi wadah kurang dari 3/4
d. Jarum suntik tidak ditutup kembali
e. Penutupan jarum dengan 1 tangan
 MONITORING PENCATATAN DAN PELAPORAN TERTUSUK JARUM / BENDA TAJAM

Nama Unit : ........................................

Observer Tim PPI : ........................................
Bulan : ........................................

NO Tertusuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Jarum Suntik
2 Jarum jahit bedah
3 Pisau
4 Gunting
5 Pecahan ampul
6 Pertolongan Pertama
- Segera cuci dengan sabun
antiseptik dan bilas dengan air
mengalir
7 Pertolongan lanjutan
- Ke UGD
8 Laporan dan Pendokumentasian
9 Nama Petugas yang tertusuk

Ket Kuningan, ..................................

Berilah tanda  Bila melakukan, dan tanda x (silang) jika tidak melakukan Mengetahui
Ketua tim PPI

( .................................................. )
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
PUSKESMAS KALIMANGGIS/ BULAN

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK RUANG :

No PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pemisahan limbah dilakukan
segera oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius dimasukan
kedalam kantong plastik hitam
4 Limbah setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera di bawa ke
tempat pembuangan sementara
Puskesmas
6 Tempat sampah dalam kondisi
bersih
7 Pembershan tempat sampah
menggunakan desinfektan setiap
hari
8 Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfektan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANGGIS
Jln. Raya Kalimanggis No. 61 Kec. Kalimanggis Telp. (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45594

MONITORING INFECTION CONTROL

KEBERSIHAN LINGKUNGAN

TANGGAL MONITORING : .......................................................

UNIT : .......................................................
No INDIKATOR YA TIDAK NA
1 Peralatan
a. Tersedia Peralatan Menyapu (bukan ijuk)
b. Tersedia peralatan Pel
c. Tersedia lap penyerap (kanebo)
d. Tersedua rambu-rambu lantai basah
e. Tersedia Larutan desinfektan (Pel, Kaca
dan Peralatan lainnya)
f. Tersedia Ember (Air bersih dan larutan
deterjen)
g. Tersedia Spill Kit (Infeksius dan B3)
h. Tersedia Tempat sampah (Infeksius dan
Non Infeksius)
i. Tersedia tempat Linen Kotor (Infeksius
dan Non infeksius)
j. Tersedia alat untuk membersihkan
tempat tinggi (lawa-lawa)
k. Tersedia Alat Pelindung Diri (Sarung
tangan RT, sepatu, celemek)
2 Ruangan
a. Ada Jadwal Pembersihan Lingkungan
b. Dibersihkan rutin sehari 3-4 kali
c. Jika Lantai Tampak kotor segera
dibersihkan
d. Pintu, handle pintu, kaca dibersihkan
secara rutin
e. Meja, kursi dan peralatan meubel
dibersihkan secara rutin
f. Peralatan elektronik dibersihkan secara
rutin
g. Peralatan kesehatan (instrumen)
didesinfektan secara rutin (Stetoskop,
tensi, termometer, dan lain-lain)
No INDIKATOR YA TIDAK NA
3 Kamar Pasien dan peralatannya
a. Tempat tidur pasien dibersihan dan
didesinfektan setelah pasien pulang
b. Pintu, handle pintu kamar pasien
didesinfektan secara rutin
c. Peralatan meja, kursi, elektronik
dilingkungan pasien didesinfektan secara
rutin
4 Kamar Mandi
a. Kamar mandi petugas dan pasien
dibersihkan secara rutin
b. Pintu kamar mandi dan handle pintu
dibersihkan secara rutin
c. Lantai kamar mandi tidak licin
d. Lantai kamar mandi dibersihkan secara
rutin
e. Closet dibersihkan dan didesinfektan
secara rutin
JUMLAH

REKOMENDASI

TGL AUDIT BERIKUTNYA Kepala Unit TIM PPI

≤ 50% Kurang
51-75 % Sedang
76-85 % Baik
86-100 % SangatBaik (..............................) (..............................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANGGIS
Jln. Raya Kalimanggis No. 61 Kec. Kalimanggis Telp. (0232) 8900107
KUNINGAN
Kode Pos 45594

FORM B : FORM SURVEILANS HAIS BULANAN PPI

Unit :
Tanggal Jml pasien ETT CVL IVL DC VAP IADP ISK Plebitis IDO ANTIBIOTIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah

Ka.Ruangan Kuningan, ....................20......

TIM PPI
 CHECKLIST MONITORING
CARA MENYUNTIK YANG AMAN

Unit : .................................................................................
Nama Petugas : .................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas menerapkan aseptic
technique dan aspirasi untuk mencegah
kontaminasi alat-alat injeksi
2. Apakah petugas tidak menggunakan semprit
yang sama untuk penyuntikan lebih dar satu
pasien walaupun jarum suntiknya diganti
3. Apakah petugas menggunakan semua alat
suntik satu kali pakai untuk satu pasien dan
satu prosedur
4. Apakah petugas menggunakan carian
pelarut/flushing hanya untuk satu kali (NaCl,
WFI, dll)
5. Apakah petugas menggunakan single dose
untuk obat injeksi (bila memungkinkan)
6. Apakah petugas tidak memberikan obat-obat
single dose kepada lebih dari satu pasien atau
mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul
untuk pemberian berikutnya
7. Apakah petugas menggunakan alat steril jika
harus menggunakan obat-obat multi dose
8. Apakah petugas menyimpan obat-obat multi
dose sesuai dengan rekomendasi dari pabrik
yang membuat
9. Apakah petugas tidak menggunakan cairan
pelarut untuk lebih dari 1 pasien
JUMLAH

Kuningan,
Auditor/ Supervisi ```
 CHECKLIST MONITORING
DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BEKAS PAKAI

Unit : .................................................................................
Nama Petugas : .................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas cuci tangan
2. Apakah petugas tidak menggunakan
handscoon dan APD (Alat Pelindung Diri)
yang lain, yaitu; celemek / skort, sepatu
booth, masker (jika dibutuhkan)
3. Apakah petugas merendam instrumen dengan
cairan enzimatik (chlorin 0,5%) selama 15
menit
4. Apakah petugas menyikat dan membilas
intrumen dengan sabun dan air mengalir
kemudian meniriskan instrument
5. Apakah petugas membedakan tiap jenis
instrumen, dengan ketentuan sebagai berikut :
- Instrumen kritikal : disterilkan dengan
sterilisator sesuai dengan jenis
sterilisator yang ada
- Instrumen semi kritikal : direndam
dengan Glutaraldehyde 2%,
- Non kritikal : disinfeksi dengan alkohol
70% (tanpa melalui tahap perendaman
dengan cairan enzimatik dan pencucian
dengan air)
6. Apakah petugas membersihkan bed pasien,
meja pasien, nurse station menggunakan
laruan chlorin 0,5%
7. Apakah petugas melepaskan APD
8. Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH

Kuningan,
Auditor/ Supervisi
 FORM
Monitoring / Audit PPI di Ruang
Page 1 of 3
Perawatan

Elements for Evaluation YA TIDAK NA

Personel
Personel hygiene baik   
Pakaian rapih   
Rambut bersih dan rapih   
Tidak menggunakan perhiasan tangan   
Kuku pendek dan bersih   
Menggunakan APD sesuai prosedur   
Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments   
Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit
infeksi
Bedside Stand
Hand rub tersedia   
Sarana cuci tangan lengkap   
Wastafel dalam keadaan bersih   
Meja pasien bersih   
Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien   
Pispot atau urinal tertutup   
Alat-alat yang ada di sekitar pasien bersih   
Tiang infuse bersih   
Alat suction, selang feeding dan oksigen bersih   
Commode bersih   
Bed
Raiting bersih   
Kasur menggunakan sarung kedap air   
 FORM
Monitoring / Audit PPI di Ruang
Page 2 of 3
Perawatan

Elements for Evaluation YA TIDAK NA

Tempat tidur bersih tidak berdebu   
Tidak ada remah makan   
Linen bersih, tidak sobek dan tidak ada noda   
Alat lain di tempat tidur bersih e.g restraint, bantal   
Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup   
Pakaian diberi label   
Pakaian bersih tidak berbau   
Kamar Mandi
Shower bersih dan berfungsi dengan baik   
Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan   
Paper towel / tissue toilet tersedia   
Alat-alat peribadi pasien bersih   
Ruang Bersih
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi   
dengan baik
Peralatan bersih, kering dan disimpan dengan rapih   
Alat-alat steril tidak kadaluarsa   
Lemari linen bersih dan tertutup   
Linen bersih tersusun rapih   
Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat   
yang bersih.
Area bersih terpisah dari area kotor   
Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi   
dengan baik
 FORM
Monitoring / Audit PPI di Ruang
Page 3 of 3
Perawatan

Elements for Evaluation YA TIDAK NA

Pump flusher berfungsi dengan baik   

Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup   

Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor   

infeksius atau dalam kantong plastik kuning

Area kotor terpisah dari area bersih   

Pembuangan Limbah

Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius dan   

limbah benda tajam.

Ada label di setiap tempat sampah   

Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning   

Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong   

hitam

Tempat limbah benda tajam menggunakan container   

yang tahan air dan tahan benda tajam.

Limbah dibuang setelah ¼ atau 2/3 penuh   

Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup   

Pedal tempat sampah berfungsi baik   

Hasil Audit : YA
X 100 = ......%
YA + TIDAK

Auditor

(..................................)