LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

RUANG : ……………….. TANGGAL : ……………………

JUMLAH
NO JENIS KEGIATAN PEMAKAIAN YA TIDAK
ALAT
1. Pengamatan secara fisik :

 warna berubah

 bentuk berubah

 kekerasan alat berubah

2. Nomor pemakaian alat ditulis pada alat

3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin selama 10 menit

4. Alat dibersihkan dengan air mengalir

5. Pengeringan alat dilakukan dengan cara digantung

6. Penyimpanan alat dilakukan dengan benar

7. Sarana yang digunakan untuk membersihkan alat dalam

kondisi baik.

8. Petugas yang melakukkan re use harus menggunakan APD

sesuai dengan ketentuan

JUMLAH

Cara penghitungan :

Jumlah YA
x 100 %
Jumlah YA+TIDAK

Sukoharjo, ……………….. 20….

Mengetahui :
(Petugas IPCN/IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

RUANG : ……………….. TANGGAL : ……………………

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor
untuk dimasukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2. Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk
dimasukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang
benar.
3. Apakah petugas ruangan menempatkan linen kotor
sesuai dengan wadah yang ditentukan.
4. Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke
dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan
teratur.
5. Apakah masih ada linen kotor diletakkan di lantai
dengan sembarangan.
6. Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
dengan baik di ruangan.
7. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
ruangan.
8. Apakah petugas linen loundry mengambil linen kotor
sesuai jadwal.
9. Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
dan non infeksius.
JUMLAH

Cara penghitungan :

Jumlah YA
x 100 %
Jumlah YA+TIDAK

Sukoharjo, ……………….. 20….

Mengetahui :
(Petugas IPCN/IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PRAKTEK PENYUNTIKAN YANG AMAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANGGIS

RUANG : ……………….. TANGGAL : ……………………

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien.

2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang

akan dilakukan.
3. Apakah obat …………. Diberi label sesuai prosedur.

4. Apakah obat yang diberikan single dosh.

5. Apakah obat disimpan di lemari pendingin (2-80C) atau

sesuai rekomendasi pabrik.
6. Apakah petuas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada karet penutup
……………………….
8. Apakah petugas menggunakan 1

JUMLAH

Cara penghitungan :

Jumlah YA
x 100 %
Jumlah YA+TIDAK

Sukoharjo, ……………….. 20….

Mengetahui :
(Petugas PPI)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMANGGIS

RUANG : ……………….. TANGGAL : ……………………

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Apakah kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah
sakit
2. Tersedia hand rub diruang tunggu pasein

3. Tersedia hand rub di nurse station

4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

7. Tersedia sabun santiseptik di setiap ruangan

8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissue

9. Tersedia tissu di setiap ruangan

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11. Wastafel dalam kondisi bersih

JUMLAH

Cara penghitungan :

Jumlah YA
x 100 %
Jumlah YA+TIDAK

Sukoharjo, ……………….. 20….

Mengetahui :
(Petugas PPI)