FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :

1. INFUS : YA/TIDAK
Tanggal Tempat / Ruang Tanggal Lama Hari Ket/Score
No
Pemasangan Infus Pemasangan Infus Lepas/aff Infus Pemasangan Infus Plebithis
1.

2.

3.

4.

5.

TOTAL HARI PEMASANGAN

TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK

No Tanda-tanda plebhitis/ILI Waktu terjadi ILI (diisi tanggal) Score
1. Kemerahan

2. Sakit / nyeri gerak

3. Bengkak

4. Panas lokal infus

5.

2. KATERISASI URINE : YA / TIDAK

Tanggal Tempat / Ruang Tanggal Lama Hari
No Keterangan
pemasangan DC Pemasangan DC Lepas/aff DC Pemasangan Urine
1.

2.

3.

4.

5.

TOTAL HARI PEMASANGAN

Terjadi Infeksi Saluran Kencing (ISK) : YA / TIDAK

No Tanda-tanda ISK Waktu terjadi ISK (diisi tgl) Dilakukan kultur Urine
1. Demam (Temp > 380C) YA / TIDAK

2. Nokturia (Anyang-anyangan) Hasil

3. Dysuria (nyeri sewaktu BAK)

4. Nyeri Supra Publik

3. DEKUBITUS
a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring : ……….. s.d …......
b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tidah baring : ……….. s.d …......
No Tanda-tanda dekubitus Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl)
1. Kemerahan
2. Melepuh
3. Lecet
4. Nyeri / SAkit

Pindah Ruang : Dari Ruang ………………… ke Ruang ………………… Tanggal ………………

Dari Ruang ………………… ke Ruang ………………… Tanggal ………………
Petugas Ruangan