1 Waktu tunggu obat racikan

2 Waktu tunggu obat jadi

3 Kelengkapan penulisan resep

FORM 1 Waktu tunggu obat racikan

BULAN :
Target : 60menit
Hari/tanggal No Nama Pasien No RM

1
2
3
4

100

FORM 2 Waktu tunggu obat jadi

BULAN :
Target :
Hari/tanggal Nama Pasien No RM
1/1/2019

FORM 3 Kelengkapan penulisan resep

BULAN :
Target :
HARI/
NO TANGGAL NAMA PASIEN NO.RM LENGKAP
RMULIR AUDIT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

N : Jumlah proses yang melakukan identifikasi

D : Jumlah proses yang diamati
Standar : 100 %
Cakupan Data :
Bulan :................................
Petunjuk Pengisian : Beri angka 1 Bila dilakukan; Beri angka 0 Bila tidak dilakukan
SEBELUM
NAMA MEMBERIKA
NO TGL
PETUGAS N OBAT KE
PASIEN
1/1/2019 ADIT 0
SYARIFA 1
 FORMULIR AUDIT HAND HYGIE
N : Jumlah proses yang melakukan cuci tangan
D : Jumlah proses yang diamati
Standar : 80 %
Ruangan :
Bulan :
Petunjuk Pengisian : Beri angka 1 Bila dilakukan; Beri angka 0 Bila tidak dilakukan; Beri N/A Bila proses yan
CUCI
NAMA NAMA
NO TGL PETUGAS TANGAN 6 AUDITOR
LANGKAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Waktu pemberian resep Waktu penyerahan obat Durasi menit tercapai
x
13.01 13.55 54
x
x

x
x
x
x
x

Waktu pemberian resep Waktu penyerahan obat

TIDAK LENGKAP
Bila tidak dilakukan

NAMA AUDITOR

NURUL
NURUL
 FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE

Bila tidak dilakukan; Beri N/A Bila proses yang diamati tidak ada
Tidak tercapai Petugas

x
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
N : Jumlah proses yang melakukan identifikasi
D : Jumlah proses yang diamati
Standar : 100 %
Cakupan Data :
Bulan :................................
Petunjuk Pengisian : Beri angka 1 Bila dilakukan; Beri angka 0 Bila tidak dilakukan

MENCOCOKKAN
SEBELUM SAAT IDENTITAS PASIEN
NO TGL NAMA PETUGAS PENGAMBIL MEMBERIKA DI FORMULIR NAMA AUDITOR
AN SAMPEL N HASIL DENGAN HASIL
YANG ADA DIALAT
 FORMULIR AUDIT HAND HYGIENE
N : Jumlah proses yang melakukan cuci tangan
D : Jumlah proses yang diamati
Standar : 80 %
Ruangan :
Bulan :
Petunjuk Pengisian : Beri angka 1 Bila dilakukan; Beri angka 0 Bila tidak dilakukan; Beri N/A Bila proses yang diamati

SEBELUM
CUCI KONTAK SESUDAH KONTAK SEBELUM
NO TGL NAMA PETUGAS TANGAN 6 TINDAKAN
DENGAN DENGAN PASIEN
LANGKAH PASIEN ASEPTIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

HASIL DARAH RUTIN KURANG DARI 30 MENIT

Waktu
Waktu penyerahan
NO Hari/Tgl Nama Pasien No RM pengambilan Durasi menit
Hasil
sampel darah
 KELENGKAPAN FORMULIR

NO HARI/TGL TOTAL FORMULIR Lengkap Tidak lengkap

SI PASIEN
la proses yang diamati tidak ada
SESUDAH SESUDAH
TERPAPAR KONTAK NAMA
CAIRAN DENGAN
AUDITOR
TUBUH LINGKUNGAN
PASIEN PASIEN

tercapai Tidak tercapai Petugas

 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
N : Jumlah proses yang melakukan identifikasi
D : Jumlah proses yang diamati
Standar : 100 %
Cakupan Data :
Bulan :................................
Petunjuk Pengisian : Beri angka 1 Bila dilakukan; Beri angka 0 Bila tidak dilakukan
MENCOCOKKAN RM
NAMA PASIEN DENGAN NAMA
NO TGL
PETUGAS PASIEN PADA SAAT AUDITOR
ANAMNESA

Asesmen awal
Tidak
NO Hari/Tgl Nama Pasien NO RM Lengkap lengkap
KETEPATAN JAM PRAKTEK DOKTER DENGAN JADWAL PRAKTEK
DOKTER

NO Hari/Tgl Dokter Sp Jam datang Jadwal Praktek

1 dr. Al 13-13.30 Dec-14