PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJOSARI
Jl. Hasanudin Candirejo Gg.II No.7 Awang-awang Mojosari
Kode Pos 61382 Telepon (0321) 592896
Website : http://puskesmas-mojosari.mojokertokab.go.id
Email: puskesmasmojosari@gmail.com
CHECKLIST AUDIT PENGELOLAAN LINEN

PROGRAM PPI

N Indikator Y T KET
o
1. Tersedia kantong untuk linen kotor infeksius
(kuning) dan kotor non infeksius (hitam)
2. Linen bersih ditempatkan pada lemari kering,
bersih dan tertutup
3. Linen kotor non infeksius ditempatkan pada
kantong hitam dalam wadah tertutup
4. Linen kotor infeksius ditempatkan pada kantong
kuning dalam wadah tertutup
5. Transportasi linen bersih dan kotor terpisah
dalam kontainer tertutup
TOTAL
Beri tanda √ bila YA
Beri tanda X bila TIDAK
Nilai kepatuhan
ΣYA
¿ X100
Σ YA+TIDAK
Skor/ Nilai Kepatuhan :
Kepatuhan Baik ≥ 85 %

Mojokerto,.........................

Penanggung Jawab PPI, Observer,

Ria Puspitasari, A.Md Keb Mila Ratnasari, S.Tr Keb