FORMULIR RUJUKAN drg.

Firdaus Putra Pratama

drg. Firdaus Putra Pratama SIP. 503 / A.1 / 0004.DG / 35.09.325 / 2020
SIP. 503 / A.1 / 0004.DG / 35.09.325 / 2020 Jl. dr. Soebandi no.209 Patrang – Jember
Jl. dr. Soebandi no.209 Patrang – Jember Telp. 0823 11 88 44 81
Telp. 0823 11 88 44 81

Jember, 18 Februari 2022

Jember, 18 Februari 2022
Pasien atas nama :
Kepada Yth : Nama : Nn. Icha Tirhiss Febriana
TS. dr. Novi Sp.OG Umur / JK : 25 th / Perempuan
Di Tempat Alamat : Jl. Arowana No. 71, Kebonagung
No. HP : 08970649485
Menghadapkan pasien : Pasien atas nama diatas, dengan diagnosa Gingivitis pada regio 18, 17, 16, 15, 14, 13, 43,
Nama : Nn. Yani Oktavia 44, 45, 46, 47. Telah dilakukan prosedur pembersihan karang gigi / scalling & root planning.
Umur / JK : 31 th / Perempuan Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.
Alamat : Jl. Letjen Sutoyo No. 06 Lingk. Sumberpakem, Kebonsari, Sumbersari
No. HP : 082338218212 Dokter gigi pemeriksa,
Pasien atas nama diatas, dengan diagnosa Nekrosis Pulpa disertai periodontitis apikalis
akut pada gigi 25. Telah dilakukan pemeriksaan pada gigi tersebut dengan indikasi
ekstraksi / pencabutan gigi. Mohon pendapat dalam bidang sejawat, untuk dilakukan
perawatan pada gigi tersebut.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

BTK Wass Coll,