PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA ABEPANTAI TANAH HITAM, KEL.ASANO TELP. 082197827879
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id Kodepos:99351

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /X/2022

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa:

Nama : SUTIKNO

NIK : 9171030805690004

Tempat Tanggal Lahir : NGAWI, 08 MEI 1969P

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : JL. MERAK KOMP. MASJID BELAKANG DINKES KO-

TARAJA

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu

c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan atau ditolak
sementara

e. Memenuhi persyaratan untuk: MENGIKUTI PELATIHAN WASIT JURI NASIONAL

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 167 Cm
 Berat Badan : 73 Kg
 Golongan Darah :“O“
 Tekanan Darah : 125 / 87 mmHg
 Nadi : 87 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Rapid Tes Covid : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 28 OKTOBER 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. FITRI ANGRAENI KASTELA

NIP. 19881221 202021 2 001.
*coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ABEPURA
JL. RAYA ABEPANTAI – TANAH HITAM, KEL.ASANO. (HOTLINE 082197827879)
Email:Puskesmasabepura_dinkeskota@yahoo.co.id, puskesmasabepura_dinkeskota@gmail.com Kodepos:99322

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440 / 15 / IV / 2022

Dokter Penguji Kesehatan di Pusat Kesehatan Masyarakat Abepura, dengan mengingat

sumpah/janji jabatan sewaktu menerima gelar Dokter, maka kami menerangkan bahwa:

Nama : QINDHY MELATI PUTRI IDRIS

Tempat Tanggal Lahir : JAYAPURA, 15 – 05 - 1996

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan :-

Alamat : JL. SORONG NO. 40 RT 001 / RW 006 KEL. YOBE

Anamnesa/Wawancara Pemeriksaan Fisik/Badan

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Tambahan Pemeriksaan Buta Warna

Yang bersangkutan dinyatakan : SEHAT/TIDAK SEHAT

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan

b. Memenuhi syarat untuk pekerjaan tertentu

c. Dapat diterima untuk (a) dan (b) di atas
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan atau
perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang sesuai pengobatan/perawatan atau ditolak
sementara
e. Memenuhi persyaratan untuk: UNTUK TES IPDN

Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 6 (enam) bulan sejak dikeluarkan. Demikian Surat
Kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :
 Tinggi Badan : 157 Cm
 Berat Badan : 48 Kg
 Golongan Darah :“-“
 Tekanan Darah : 122/80 mmHg
 Nadi : 79 x/m
 Tes HIV : Dilakukan / Tidak Dilakukan*
 Tes Buta Warna : Dilakukan / Tidak Dilakukan*

Dikeluarkan di : Jayapura,
Pada tanggal : 11 APRIL 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. ANGGA WIDIANTO

No. 64/SIP.DR/VIII-DPM&PTSP/2021.
*coret yang tidak perlu