DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 048 / 440 / PKM / X11 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. LISA YULIA SARI
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ZOHRIAH BINTI AMAQ MAHYUN
Tempat/ Tgl.Lahir : BILA SUNDUNG, 13-06-1982 Gol Darah :
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tinggi / Berat Badan : 148 Cm / 61 Kg
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : MONTONG AGUNG Kaca Mata : Ya / Tidak

Kel/Desa DANGER Buta Warna : Ya / Tidak

Kec. Masbagik
Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak
Kabupaten Lombok Timur
Tekanan Darah :160/90 mmHg

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT

Jasmani dan Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan: Persyaratan HAJI
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 12 Desember 2020
Dokter Pemeriksa Pemeriksa

dr. LISA YULIA SARI

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 014 / 440 / PKM / XII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter pada Puskesmas Masbagik telah memeriksa dengan teliti
dan menerangkan dengan sesungguhnya mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan bahwa :

Nama : TIBYANI SAFITRI Tekanan Darah :100/70 mm Hg

Tempat/ Tgl.Lahir : Galih, 19-05-1995 Nadi : 80 X/mnt

Jenis Kelamin : Perempuan Respirasi : 20 x/mnt

Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil ( PNS ) Berat Badan : 70 kg

Alamat : Kp. Bila Sundung Tinggi Badan : 156 cm

Desa Paok Motong Golongan Darah :A

Kec. Masbagik Berkacamata : Tidak

Kabupaten Lombok Timur EKG : NSR HR 108x/Menit

Atas permintaan : Sendiri

Ternyata kesehatannya : Baik (Sehat Jasmani) dan tidak dalam perawatan

Surat keterangan ini di buat untuk keperluan : PERSYARATAN

MENGIKUTI LATSAR

Masbagik, 24 Desember 2021

Dokter Pemeriksa

dr. SITI HIDAYATI

NIP.19840801 201101 2 012
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 019 /440/PKM /X/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. DIAN VERA WIDIAWATY/19871218 201408 2 001
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : BAIQ NOVITA HESTIANI Gol Darah :A

Tempat/ Tgl.Lahir : Masbagik 01-07-2000
Tinggi / Berat Badan : 152 Cm / 41 Kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan :-
Alamat : Batu Iting Buta Warna : Ya / Tidak
Desa Masbagik Utara
Cacat Fisik/ Mental : Ya /Tidak
Kec. Masbagik
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Kabupaten Lombok Timur

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Persyaratan lamaran pekerjaan
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 10 Oktober 2019
Dokter Pemeriksa

dr. DIAN VERA WIDIAWATY

Nip. 19871218 201408 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 631183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 019/ 440 / PKM / XII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama / NIP : dr. MAULINA DIAN SANTIKA
b. Jabatan : Dokter Pemeriksa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : DESI AYU NURDIANA Gol Darah : A
Tempat/ Tgl.Lahir : Danger, 10-12-1997 Tinggi / Berat Badan : 154 Cm / 60 Kg
Jenis Kelamin : Perempuan Kaca Mata : Ya / Tidak
Pekerjaan : Staf Puskesmas Masbagik Buta Warna : Ya / Tidak
Alamat : Montong Agung Cacat Fisik/ Mental : Ya / Tidak
Desa Danger TekananDarah : 110 / 80 mmHg
Kecamatan Masbagik Suhu : 36,5 ℃
Kabupaten Lombok Timur.

Berdasarkan pemeriksaan kami secara fisik, maka yang namanya tersebut diatas dinyatakan SEHAT/TIDAK SEHAT Jasmani dan
Rohani dan surat keterangan ini di pergunakan untuk keperluan : Persyaratan Pembuatan SIP
Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak tanggal di keluarkan.
Masbagik, 29 Desember 2020
Dokter Pemeriksa

dr. MAULINA DIAN SANTIKA

 Mengetahui,
A.n Kepala Puskesmas Masbagik
Kasubbag Tata Usaha

H. ALI HASAN SADRI, A. Md. Kep

NIP. 19691214 198903 1 003