PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM 03 KEC KALANGANYAR TELP (0252) 5282643
RANGKASBITUNG KAB LEBAK

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NOMOR : 129 /PKM-KL-ANYAR/VII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.Heni Handayani . Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang.Perempuan/Laki-Laki :

Nama : DARMI
Tempat/Tgl Lahir : LEBAK.07 MEI 1971
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.LEGOK.RT.003/RW.001.Ds.PASIRKUPA
Kec.KALANGANYAR Kab LEBAK

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ……………….PERSYARATAN UNTUK DAFTAR JEMAAH HAJI…..…………

B ……………………………………….…………………..………..…….……………
C………………………………………………………………………………..…………
Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 70 Kg
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -

Kalanganyar,02-01-2018
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut

Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )

Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik ) dr Heni Handayani
NIP 19760518 201001 2008
NIP. 19760518 201001

NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning

Perda No. 12 Tahun 2000

Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM 03 KEC KALANGANYAR TELP (0252) 5282643
RANGKASBITUNG KAB LEBAK

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

NOMOR : 115/PKM-KL-ANYAR/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani. Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang.Perempuan/Laki-Laki :

Nama : AHMAD HAERUDIN

Tempat/Tgl Lahir : LEBAK.10 OKTOBER 1998
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.BOJONG KAPUNAH.RT.001/RW.006.Ds.SUKAMEKARSARI
Kec.KALANGANYAR Kab LEBAK

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ……………….PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN….…….…

B ……………………………………….…………………..………..…….……………
C………………………………………………………………………………..…………
Yang termasuk dalam klase………………………biasa………….dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : -

Kalanganyar, 03 Januari 2019

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr. Heni Handayani

NIP 19760518 201001 2008
NIP. 19760518 201001
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000