PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KE S E H A T A N
JL. MULTATULI NO. 5 TELP. ( 0252 ) 201312
RANGKASBITUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 24 /PKM-KL-ANYAR/VII/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani . Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/ laki laki :

Nama : IGNATIUS DANIEL

Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 18-05-1995
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp Pasir Babakan RT/RW 004/008 Desa Muara Ciujung Timur
Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A …………PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN ………….

B ……………………………………….…………………..………..…….……………
C …………………………………………………………………..……………………
Yang termasuk dalam klase………………………biasa…..……………… ...dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 161 Cm

Berat badan : 49 Kg
Tekanan Darah : 100/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah : B

Kalanganyar, 05 Januari 2018

Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/Td.Baik) Dokter tersebut
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr.
Heni Handayani
NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000
 PE
M
ER
IN

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 022/ PKM-KL-ANYAR/III/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani . Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :

Nama : ASEP SANGSANG

Tempat/Tgl Lahir : Lebak 16-07-1984
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : Kp.Warung kelapa RT 008 RW 001 Desa Kadujajar Kecamatan Malingping

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A ..................... PERSYARATAN UNTUK MEMBUAT SIM A …………….……..

B ……………………………………….…………………..………..……………………………………
C …………………………………………………………………..……….……………………….…….
Yang termasuk dalam klase………………………biasa…..……………… ...dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 163 Cm

Berat badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah :A
Kalanganyar, 19 April 2015
Dokter tersebut,
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/ Td.Baik)
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr. Heni Handayani

NIP. 19760518 201001 2 008
1. Yang bersangkutan - Putih
2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KE S E H A T A N
JL. MULTATULI NO. 5 TELP. ( 0252 ) 201312
RANGKASBITUNG

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 061/PKM-KL-ANYAR/IV/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Heni Handayani . Dokter Puskesmas : Kalanganyar
dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang perempuan/laki laki :

Nama : AZIZI
Tempat/Tgl Lahir : Lebak, 08 – 08 - 1976
Atas Permintaan : SENDIRI
Alamat : BTN. Pepabri Pariuk Rt/Rw 003/009 Desa Sukamekarsari Kec. Kalanganyar
Kab. Lebak - Banten

Menerangkan bahwa yang diperiksa tersebut. CAKAP untuk

TIDAK CAKAP

A...………………………......UNTUK PERSYARATAN KERJA………………………………………

B ……………………………………….…………………..………..……………………………………
C …………………………………………………………………..……….……………………….…….
Yang termasuk dalam klase………………………biasa…..……………… ...dari lampiran keuring reglement

Tinggi badan : 158 Cm

Berat badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Tarik Nafas : Normal
Golongan darah :-

Kalanganyar, 08Januari 2015

Dokter tersebut,
Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan ( Baik/ Td.Baik)
Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran bicara sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )
Telinga pendengaran berbisik sebelah kiri/kanan ( Baik/Td.Baik )

dr. Heni Handayani

NIP. 19760518 201001 2 008

1. Yang bersangkutan - Putih

2. Arsip Puskesmas - Merah
3. Arsip Kesehatan - Kuning
Perda No. 12 Tahun 2000
Keputusan Bupati No. 6 Th. 2000

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3. KEC. KALANGANYAR
TELP. (0252) 5282643

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

No : 02 / PKM-KA /O1 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : dr.Yudith megawe

NIP : 197405242009022003

Pangkat / Gol : Penata Gol.III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas kalanganyar

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Feni Anggraeni

U m u r : 18 Tahun

Alamat : Jl.Maualana Yusup .No.113 Rt.05 / 01 Ds. A w e h

Kec.kalanganyar-Kab.Lebak

Dengan hasil pemeriksaan medis ,mata kanan dan kiri dinyatakan normal.

Demikian surat pemberitahuan ini,agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kalanganyar, 11Januari 2016

Kepala Puskesmas kalanganyar

Dr,Yudith megawe
NIP.19740524200902003
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643

SURAT TUGAS
No : 02 / PKM-KA / VIII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Kalanganyar,dengan ini

menugaskan kepada bidan untuk melaksanakan kegiatan imunisasi Campak [ BIAS ].

NO NAMA GOL JABATAN DESA

1. Bd.Putri Nurmalasari II/b Bidan desa Aweh

2. Bd. Patimah II/b Bidan desa Aweh
3. Bd.Syafriati III/b Bidan desa Sukamekarsari
4. Bd.Heni Suhaeni II/b Bidan desa Sukamekarsari
5. Bd.Fera Nofiayanti II/b Bidan desa Kalanganya
6. Bd.Siti Parha II/b Bidan desa Kalanganyar
7. Bd.Yeni Fujiani III/c Bidan desa Cikatapis
8. Bd.Deva Kavita II/b Bidan desa Cikatapis
9. Bd.Nuryati III/d Bidan desa Cilangkap
10. Bd.Duriyatun .N II/c Bidan desa Cilangkap
11. Bd.Yuyu Maryunah III/c Bidan desa Pasirkupa
12. Bd.Rina II/b Bidan desa Pasirkpa
13. Bd.Yuli Utami III/a Bidan desa Sg.Tanjung
14. Bd.Vini Oktafiani II/b Bidan desa Sg.Tanjung

Demikian surat tugas ini saya buat,agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kalanganyar, 17 September 2015

Kepala Puskesmas Kalanganyar

dr.Yudith Megawe
NIP.197405242009022003
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643

Nomor : /PKM-KA/XII/2016 Kepada

Lampiran : Bapak/Ibu Kepala desa
Perihal : Triwulan Bulanan [ Tribul ] Wilayah Puskesmas Kalanganyar
Di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Evaluasi Program Tahuanan , maka dengan ini kami
mengundang 1 orang Kepala Desa dan 2 orang kader Posyandu untuk hadir pada:

H a r i : Kamis

Tanggal : 22 Desember 2016

J a m : 08.30

Tempat : Puskesmas kalanganyar [ aula Puskesmas ]

Mengingat pentingnya pertemuan ini, Kami mohon tidak boleh diwakilkan.

Demikian surat ini atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima-kasih.

Kalanganyar, 19 Desember 2016

Kepala Puskesmas Kalanganyar

Dr.Yudith Megawe
NIP.197405242009022003
TEMBUSAN
1. Yth.Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lebak
2. Yth.Bapak Camat Kec.Kalanganyar
3. Yth PLKB Kec.Kalanganyar
4. ArsIp
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643

Nomor : /PKM-KA/XI/2015 Kepada

Lampiran : Bapak/Ibu Kepala Sekolah
Perihal : Bulan Imunisasi Anak Sekolah [ BIAS ]Wilayah Puskesmas Kalanganyar
Di
Tempat
Assslamu`Alaikum Wr,Wb
Untuk mengurangi angka kesakitan serta memberikan kekebalan terhadap anak sekolah
Khususnya anak sekolah dasar, maka dengan ini kami bermaksud mengadakan Imunisasi DT
[Difteri Tetanus ] untuk Kls 1, sedangkan Kls 2 dan 3. Td [ Tetanus difteria ]terhadap anak
Sekolah di wilayah Puskesmas Kalanganyar.

[ Jadwal Terlampir ]

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mohon bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu pada waktunya.
Demikian surat ini,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima-kasih.
Wasalamu`Alaikum Wr,Wb

Kalanganyar , 03 November 2015

Kepala Puskesmas kalanganyar

Dr.Yudith megawe
NIP.19740524200902003
Tembusan
1. Yth.Kepala Dinas kesehatan Kab.Lebak.
2. Yth.Bapak Camat Kec.Kalanganyar
3. Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kec.kalanganyar
4. A r s I p

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Pada hari ini tanggal 02 November 2015 telah dilaksanakan pertemuan sosialisasi
pelaksanaan PIN polio dengan hasil sbb :
bahwa kepala desa beserta aparatur yang lain sepakat untk melaksanakan serta
mensukseskan sosialisasi PIN polio pada tahun 2015 dengan ketentuan :

# Bahwa para kader serta kepala desa akan mengerakan Masyarakat untuk berpatisipasi
dalam pelaksanaan PIN Polio .

# Bahwa para kader serta kepala desa akan berpatispasi aktif dan mensukseskan kegiatan
PIN Polio .
Demikian laporan hasil kegiatan ini,atas perhatiannya kami ucapkan terima-kasih.

Kalanganyar , 02 November 2015

Pengelola Program Imunisasi

Yanto Heryanto
NIP.196310241986101001
 P E M E R I N TA H K A B U PAT E N L E B A K
PUSKESMAS KALANGANYAR
JL. LEUWIDAMAR KM-3,KEC.KALANGANYAR
TELP.[0252] 5282643

Yaang bertanda tangan di bawahy ini