PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien, bukti pelayanan tertulis dilakukan setelah pemeriksaan tindakan pengobatan,
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Rekam medis sangat dibutuhkan sekali dalam pelayanan di Puskesmas karena
dalam rekam medis merupakan rekaman atau catatan dari pasien tentang segala
identitas pasien sampai dengan diagnose yang diberikan oleh dokter atau paramedic
lainya.
Pelayanan Rekam medis merupakan catatan mutlak yang harus disimpan
dengan sebaik mungkin sehingga setiap kali pasien akan berobat atau konsultasi
catatanya masih tersimpan dengan baik dan segera bisa ditemukan
Berdasarkan hal tersebut diatas , maka perlu dibuat pedoman yang akan dipakai
oleh semua petugas di Puskesmas

Ruang Lingkup :
Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu rawat jalan
ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan terlebih dahulu sebelum
pasien dialakukan tindakan

2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi emergency,
dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang lebih penting dilakukan terlebih
dahulu adalah tindakan pertolongan medis setelah itu rekam medis akan mengikuti
B. BATASAN OPERASIONAL
1. Unit Rekam Medis
Adalah suatu tempat atau ruangan khusus untuk melakukan aktifitas
wawancara, pencatatan tentang identitas pasien yang melakukan
pemeriksaan atau konsultasi
2. Rekam medis
Pengertian
Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien
Arti luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium ,
diagnose segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas.
Tertib adminstrasi merupakan salah satu factor yang menentukn didalam
upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas
4. Kegunaan
Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab
sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan
Aspek medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
Aspek hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hokum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hokum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
Aspek keuangan
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya
mengandung data informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
Aspek penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembnagan ilmu pengetahuan bidang kesehatan.

Aspek pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya
menyangkut data/ informasi tertang perkembnagan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kpd pasien.Informasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi
si pemakai.
Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan diapakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dalam laporan di Puskesmas
Sehingga keguanaan rekam medis secara umum :
a. Sebagai alat komunikasi anatara dokter dan tenaga ahli lainya
yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai dasara untuk merencanakan pengobtan/ perawatan yang
diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis segala tindakan pelayanan perkembangan
penyakit, dan pengobatan pasien
d. Sebagai bahan analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan
e. Melindungi kepentingan hokum pasien, puskesmas dan tenaga ahli
lainya
f. Menyediakan data data khusus
g. Sebagai dasar didalam perhintungan biaya pembayaran pelayanan
medic
C. LANDASAN HUKUM
1. Undang Undang nomor 23 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis/ Medical Record
 3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM di Rekam Medis adalah :

Nomor Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan

Formal
 1 Kepala Puskesmas Minimal S1
Kesehatan/
setingkat
2 Koordinator Rekammedis D III Rekam Bersertifikat
medis /setingkat BLS/BTCLS/PPGD

3 Administrator rekam medis Minimal SLTA/ Bersertifikat ACLS/ATLS

setingkat

B. Distribusi Ketenagaan

- Untuk distribusi ketenagaan menggunakan jadwal

piket harian , piket harian biasanya berlaku dalam satu bulan kemudian setelah itu
dilakukan evaluasi terhadap kelancarannya.
- petugas piket setiap hari minimal terdiri dari
coordinator rekam medis, dan 2-3 orang administrator rekam medis
- pembagian tugas dalam setiap tim diatur sendiri
oleh tim tersebut minimal ada yang mengambil status rekam medis, menerima
kartu jaminan menyerahkan nomor urut, menulis status, dan mengantarkan rekam
medis ke unit layanan
- untuk mengantisipasi dalam keadaan darurat jika
tenaganya trobel maka coordinator reka medis wajib mengatur tenaganya dengan
koordinasi pada unit lainya supaya tenaganya dapat tercukupi

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
- Ruangan yang dibutuhkan untuk unit rekam medis
harus ada ruangan sendiri sebagai fron office pelayanan, artinya ruanganya
tidak bercampur dengan unit lain
 - Minimal ada 2 ruangan yakni satu ruangan untuk
menyimpan rekam medis dan satu ruangan sebagai tempat layanan
- Denah ruangan rekam medis menyesuaikan
dengan besarnya ruangan Puskesmas, jika puskesmas masih mempunyai
ruangan yang luas dan pasienya banyak , maka rekam medis harus
menyediakan ruangan yang luas dan representative, demikian juga
sebaliknya.
- Ukuran Ruangan untuk menyimpan rekam medis
minimal 3M X 4 M, sedangkam untuk pelayanan rekam medis juga minimal
3M X 4 M
- Penempatan ruangan penyimpanan rekam medis
dan unit layanan agar tidak berjauhan sehingga memperlancar roses
pengambilan rekam medis setiap saat

B. Standar Fasilitas

I. Fasilitas & Sarana

- Fasilitas dalam ruang rekam medis harus

mengacu konsep 5 R, resik, rapi, rajin, ringkes, dan
- Ada fentilasi yang cukup dan tidak kedap udara
- Sirkulasi udara cukup dan ada kaca pembatas
antara petugas yananandan pasien
- Disediakan tempat yang aman untuk
penyimpanan alat-alat pendukung sepeti computer laptop, kunci, cap dsb

II. Peralatan
Peralatan yang dibutuhkan :
a. Ruang rekam medis
- Rak penyimpanan rekam medis
- Rekam medis yang sudah terisi
-
 b. Ruang layanan
- Perlengkapan wireless untuk pemanggilan pasien
- Nomor urut antrian
- Computer pendukung
- Cap yang diperlukan ( sesuai kebutuhan )

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN REKAM MEDIS
A. SISTEM PENAMAAN
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien
harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata dengan demikian nama
pasien yang yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu
diantara kemungkinan ini :
 - Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri
dari satu atau lebih
- Nama pasien harus dilengkapi dengannama
suami , jika pasien sudah bersuami
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama
orang tua(biasanya nama ayah)
- Bagi pasien yang mempunyai nama
keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau surname didahulukan
dan kemudian dikuti nama sendiri

Dalam system penamaan rekam medis diharapkan

- Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti

Ejaan yang disempurnakan
- Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan
diakhiri dengan nama ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
- Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesuadah
nama lengkap pasien
- Perkataan tuan saudara, bapak tidak dicantumkan
dalam penulisan nama pasien

Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering
dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat
dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan seorang
penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan apabila
sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman penulisan nama
seorang pasien memakai ejaan baru baru yang disempurnakan.

Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:

A. Nama

1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,diindeks

menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda
koma,baru kemudian namanya sendiri
 Contoh : Suwito Mangunkusastro

Suwito Dipokusumo

Diindeks : Mangunkusastro,Suwito

Dipokusum,Suwito

b. Nama orang Indonesia yang majemuk.

Contoh : Sutopo yuwono (yuwono bukan nama keluarga
Diindeks : Sutopo yuwono
c. Nama Orang Indonesia yang mempunyai
suku,marga,diindeks menurut nama suku dan marga tersebut
Contoh : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
Diindeks : Handam Harahap
Arnod Mononutu
Dirk Palekkshelu
d. Nama-nama wanita
1. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama
ayah.
Contoh : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
Diindeks : Anna Motovini
Heny Pusponegoro
2. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya
Contoh : Aminah Sutrisno
Sutrisno,Aminah
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum
suaminya.Bila yang bersangkutan bersuami lagi,nama suami yang baru
sebagai kata pengenal pertama.untuk membedakan antara wanita yang
belum bersuami dengan wanita yang sudah bersuami,dibelakang nama
dituliskan Nn.Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Ny Kartini Sukarno
Nn. Sutiah binti Muhaji
Diindeks : Sukarno,kartini(Ny)
Muhaji,Sutiah Binti(Nn)
e. Nama bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama,maka penulisannya adalah Kartono.Bayi binti (Nn).bila
 bayi lahir wanita dan orang tua beragama islam.Ritonga,bayi,bila bayi lahir
laki-laki dan orang tuanya beragama kristen
f. Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang
dipakai indeks lainnya yang juga dipakai.petunjukan silang ada 2 macam
yaitu penunjukan langsung dan tidak langsung(penunjukan tidak langsung
tidak kita bicarakan).Petunjuk silang langsung adalah penunjukan tentang
seorang yang memiliki lebih dari satu nama atau dokumen yang
mengandung lebih dari satu masallah (tentang dokumen tidak kita
bicarakan).untuk penunjuk langsung digunakan katalihatatau tandaX alias
samara ditujukan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Unyil alias Sumiati

Diindeks : Sumiati lihat Unyil Atau sumiati X unyil

2. Nama orang Eropa

Nama keluarga orang eropa terletak dibagian akhir dari nama tersebut
Contoh : Robbert kenndey
Albert vander moller
H.J. van mook
Diindeks
Diindeks : Kennedy, robbert
Moller, albert van der
Van mook Hj
3. Nama Orang arab
Contoh : Akhmad Albar
Muhammad bin gazzali
Diindeks
Diindeks menjadi : albar, akhmad
Gozalli, Muhammad bin
4. Nama India, jepang dan Thailand
Contoh : mahatma Gandhi
Saburo kabayashi
Charron rataranatsin
Diindeks
Diindeks menjadi : Gandhi, mahatma
Kabayshi, saburo
Rataranatsin, charon
5. Nama cina, korea, Vietnam
 Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara
penulisanya (keturunan, she)tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang

Diindeks
Diindeks menjadi : Tan po Guan
Kim III sung
Tran van dang
Kadang kadang kita jjumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
eropa
Contoh : robbert liem
Sylvia tan
Diindeks
Diindeks menjadi : liem, robbert
Tan, silvya
Nama nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama
Contoh : santa claus
Santo yoseph
FX. Suharjo
Mahmud, Haji Amir
Diindeks
Diindek menjadi : Calus, santa
Yoseph, santo
Suharjo, FX
Haji Mahmud amir
6. Gelar gelar
a. Gelar bangasawan
Contoh : RA Kartini
Teuku umar
Andi lala
Sir Stanford rafless
Diindeks
Diindeks menjadi : Kartini RA
Umar Teuku
Lala, andi
Rafless, sir stnford

Gelar yang di pakai di Sumatra barat bukan gelar

Contoh : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

 Dinndeks

Diindeks menjadi : syamsudin sutan bendaharo

Rusli datuk tumenggung

b. Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjaan seperti dr, SH, DR, prof bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan di belakang nama
dalam tanda kurung
Contoh : sumarno notonrgoro, SH
KRT sumantri projokusumo, Msc

Diindeks

Diindeks menjadi : notonagoro, sumarno SH

Projokusumo, KRT sumantri ( Msc)

c. Pangkat jabatan tidak termasuk gelar

Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar
benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : mayor sutopo yuwono
Gubernur Ali sadikin
Diindeks
Diindeks menjadi : yuowo sutopo (mayor)
Ali sadikin ( gubernur)
B. SISTEM PENOMORAN
Ada 3 macam system penomoran
- Pemberian nomor cara seri ( serial numbering system)
System ini setiap penderita mendapatkan nomor baru setiap kunjungan ke
Puskesmas. Jika ia berkunjung 5 kali maka ia akan mendapatkan lima
nomor yang berbeda. Semua nomor sudah diberika kepada pasien
tersebut harus dicatatdalam kartu indeks utama pasien.Sedang rekam
medisnya disimpan di berbagai tempat sesuai nomoryang telah
diperolehnya.

- Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)

Sitem ini memberikan satu unt rekam medis baik kepada pasien berobat
jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat inap
kepadanya hanya diberika satu nor yang akan diapakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya
 - Pemberian nomor cara seri unit ( serial seri Unit numbering system)
Sistim ini merupakan sistim gabungan atara seri dan unit, setiap pasien
berkunjung ke puskesmas kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi
rekam medisnya yang dulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor
yang paling baru, dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis.
Apabila rekam medis yang lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nor
yang baru. Ditempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk
(out guide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan.
Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis
yang lama

C. CARA PENYIMPANAN
Kartu indeks penderita
- Pengertian :
Indeks penderita adalah sebuah catalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat ke Puskesmas .informasi yang ada dalam kartu indeks
penderita
Halaman depan : nama lengkap, kelamin, umur
Alamat
Tempat dan tanggal lahir
Nama ayah
Pekerjaan
Halaman belakang : tanggal masuk, hasil diagnose, dokter,
Nomor rekmed
- Ukuran :
Ukuran indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang
berobat ke Puskesmas
Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 X 7,5 cm
Untuk puskesmas yang sangat banyak penderita rawat jalanya dianjurkan
menggunakan kartu dengan ukuran 4,25 X 7,5 cm
Dan untuk Negara Negara yang sudah maju dapat menggunkankomputer
- - Cara penyimpanan
a. Kartu indeks disusun alphabets seperti susunan kata kata dalam kamus
b. Jika seorang penderita dating kembali dengan mengatakan bahwa dia
telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk
dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya
c. Untuk mempercepat dan mempermudah mengambil kartu ideks jika
sewaktu-waktu dibutuhkan penyimpanan kartu indeks harus diberi
petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakan 20
kartu saja
d. Pengecekan terhadapkartu kartu harus dilakukan secara periodic untuk
memperbaiki kekeliruan yang terjadi
 e. Untuk Negara Negara yang maju dapat menggunkan computer rekam
medik
- Lama penyimpanan :
Lama penyimpanan kartu indeks sama dengan lamanya penyimpanan kartu
Alat penyimpanan
Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata rata 100
kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci
dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu
Menggunakan kata kata yang berkotak kotak yang dapat diputar

D. PROSEDURE REKAM MEDIS

 - tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bila dilaksanakan oleh petugas

dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggungjawab

- pasien di Puskesmas dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien

umum)

- pasien yang segera ditolong adalah pasien dengan katagori gawat darurat

- pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali dating di Puskesmas

untuk keperluan berobat

- pasien lama adalah pasien yang pernah dating sebelumnya untuk

keperluan berobat

- kedatanganpasien ke Puskesmas bisa dikirim oleh dokter keluarga atau

rujukan lain dari Puskesmas

E. PENYUSUTAN DAN PENGAHPUSAN REKAM MEDIS

- PENYUSUTAN REKAM MEDIS
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara :
c. Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
d. Memikrofilmisasikan berkas rekam medis in aktif sesuai ketentuan
yang berlaku
e. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmdengan cara
tertentu sesuai dengan ketentuan
f. Jadwal retensi sesuai ketentuan yang berlaku ditentukan atas dasar
nilai kegunaan tiap tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut
g. Sebaiknya jadwal retensi aktif disusun oleh panitia yang terdiri unsure
komite yang benar benar mengusasi tentang rekammedis

- PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

 Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunaanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah, atau daur
ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan :
b. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan dengan keputusan kepala
Puskesmas denagn beranggotakan sekurang kurangnya
ketatausahakan, unit rekam medis, unit layanan
c. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu
d. Membuat daftar pertelaan arsip rekam medis aktif yang telah dinilai
e. Daftar pertelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim
pemusnahdan dilaporkan kepada kepala Dinas kesehatan
f. Daftar waktu penyimpanan rekam medis aktif

n No. rekam medis Tahu Waktu Keterangan

o n penyimpana
jangk n
a
1 2 3 4 5

Petunjuk pengisian :
No : nomor urut
No. rekam medis : nomor arsip rekam medis yang akan dikirim
Tahun jangka : tahun terakhir kunjungan
Waktu penyimpangan : menunjukkan waktu yang ditentukan penyimpanan
oleh komite rekam medis untuk menyimpan rekam medis yang mempunyai
nilai guna tertentu
Keterangan : fisi menurut kebutuhan informasi

B. ALUR REKAM MEDIS

BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
Puskesmas bertanggungjawab untuk melindungi informasi yang ada dalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada
dalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang bertanggungjawab.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci sehingga dokter lain dapat
mengetahui bagaimanapengobatandan perawatan kepada pasiendan konsulen dapat
membeikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya

a. Tanggung jawab dokter

- Pertama bagi pasien , untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang dan
yang akan dating
- Kedua dapat melindungi puskesmas maupun dokter dari segi hokum
.bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan
akan merugikan bagi pasien, puskesmas maupun dokter itu sendiri
- Ketiga dapat dipergunakan untuk meneliti medic maupun administrasi
personil rekam medis hanya dapat menggunakan data yang diberikan
kepadanya. Bila diagnose dokter tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitnyapun menjadi tidak tepat , sehingga indeks penyakit
mencerminkan kekurangan, sehingga hal ini berakibat riset akan mengalami
kesulitan

b. Tanggungjawab petugas rekam medis

Personil rekammedis bertanggungjawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya,
sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada
pedoman :

- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar
sesuai dengan istilah terminology yang dipergunakan, semua diagnosisserta
tindakan yang dilakukan harus dicatat, symbol dan singkatan jnagan
dipergunakan
- Dokter yang memeriksa menulis tanggal dan tanda tangan pada sebuah
catatan serta telah menandatangani catatan yang ditulis oleh dokter lainya
- Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan
lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun yang
negative
 - Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien, frequensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien
- Hasil laboratorium dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditandatangani oleh
tim pemeriksa

c. Tanggungjawab kepala Puskesmas

Kepala puskesmas bertanggungjawab menyediakan fasilitas rekam medis yang

meliputi ruang , peralatan, dan tenaga. Dengan demikian tenaga yang bekerja
pada rekam medis dapat berjalan secara efectif

d. Pemilikan rekam medis

- Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecualai atas ijin pimpinan dan dengan
sepengetahuan coordinator rekam medis
- Petugas rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan
berkas yang sewaktu waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
- Petugas ini harus betul betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertatadengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

e. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Informasi dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
melindungi dari pembocoran sesuai kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi rekam medis ada 2 katagori
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan