Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112048230319Y000206

FKTP : PUSKESMAS SEMPOR 1 (11204823)

Kabupaten/Kota : Kebumen

Kepada Yth. TS Dokter/ : Penyakit Dalam

Di : RSUD Dr. Soedirman

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : RIYATUN Umur : 33 Tahun 22-Jan-1986

No. Kartu BPJS : 0002744720908 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Chronic monocytic leukaemia Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Salam sejawat, 18 Maret 2019

Tgl. Rencana Berkunjung 18 Maret 2019

Jadwal Praktek Senin : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00;08:00 - 14:00 dr. TOTO KRISTIYANTO

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 16 Juni 2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RIYATUN

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )