PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471 Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT

Nama KK : .. Nama KK : ..
Umur : Jenis Kelamin : L / P Umur : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .. RT RW Alamat : .. RT RW
No Induk : No Induk :
TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471 Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT

Nama KK : .. Nama KK : ..
Umur : Jenis Kelamin : L / P Umur : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .. RT RW Alamat : .. RT RW
No Induk : No Induk :
TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471 Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT

Nama KK : .. Nama KK : ..
Umur : Jenis Kelamin : L / P Umur : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .. RT RW Alamat : .. RT RW
No Induk : No Induk :
TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471 Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT

Nama KK : .. Nama KK : ..
Umur : Jenis Kelamin : L / P Umur : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .. RT RW Alamat : .. RT RW
No Induk : No Induk :
TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I UPTD UNIT PUSKESMAS SEMPOR I
Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor Alamat: Jl. Kaligandu No. 109 Jatinegara, Sempor
Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471 Telp. 0287 (472414) Kode Pos 54471

KARTU TANDA BEROBAT KARTU TANDA BEROBAT

Nama KK : .. Nama KK : ..
Umur : Jenis Kelamin : L / P Umur : Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .. RT RW Alamat : .. RT RW
No Induk : No Induk :
TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA TIAP BEROBAT HARUS DIBAWA
NAMA : .. Umur : .Bln/Thn
No. RM : .. Kunj : Baru / Lama
TGL
Paraf

ANAMNESA

KEADAAN
UMUM
Tensi :.. /.mmHg
VS
TB / BB : .cm /...Kg
Suhu :...
RR :../menit
NADI :...bpm

Px FISIK

HASIL
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Dx / Dx Kerja

TERAPI /
TINDAKAN

EDUKASI

KONTROL . hari
 PUSKESMAS SEMPOR I PUSKESMAS SEMPOR I

Pusk/Pustu/PKD : ... Tanggal... Pusk/Pustu/PKD : ... Tanggal...

Pelayanan : BP.Umum / Gigi / KIA / Lab / UGD / KB / IVA / VCT Pelayanan : BP.Umum / Gigi / KIA / Lab / UGD / KB / IVA / VCT
No. RM : .... No. RM : ....
Nama : .. Nama : ..
Umur/tgl lahir : ..Bln/ Thn / Umur/tgl lahir : ..Bln/ Thn /
NIK : .. NIK : ..
Nama KK : ..... Nama KK : .....
Hub dgn KK : KK / Istri / Anak / Menantu / Cucu / Lain-lain. Hub dgn KK : KK / Istri / Anak / Menantu / Cucu / Lain-lain.
Pekerjaan : . Pekerjaan : .
Alamat : Desa. RT. /. Alamat : Desa. RT. /.
Status : Bayar / GR / JKN. Status : Bayar / GR / JKN.
No. JKN : .... No. JKN : ....
Keluhan : .... Keluhan : ....
.... ....
TB / BB : .cm / ...kg Kunjungan : Baru / Lama TB / BB : .cm / ...kg Kunjungan : Baru / Lama
TD : .../..mmHg Petugas : TD : .../..mmHg Petugas :
Diagnosa : .. Diagnosa : .
R/ di sebaliknya R/ di sebaliknya

NAMA : .. Usia : .Bln/Thn

NAMA : .. Usia : .Bln/Thn
NAMA : .. Usia :
No. RM : .. Kunj : BaruNo. RM : .. Kunj
/ Lama : No.
BaruRM : .. Kunj
/ Lama : Ba

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

ANAMNESA ANAMNESA ANAMNESA

KEADAAN KEADAAN KEADAAN

UMUM UMUM UMUM
TD :.. /.mmHg TD :.. /.mmHg TD :.. /.mm
VITAL SIGN TB / BB : .cm /...Kg
VITAL SIGN TB / BB : .cm /...Kg
VITAL SIGN TB / BB : .cm /
RR :../menit RR :../menit RR :../menit
NADI :...bpm NADI :...bpm NADI :...bpm
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
FISIK FISIK FISIK

HASIL HASIL HASIL

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG PENUNJANG PENUNJANG
 DIAGNOSA DIAGNOSA DIAGNOSA

TERAPI / TERAPI / TERAPI /

TINDAKAN TINDAKAN TINDAKAN

EDUKASI EDUKASI EDUKASI

KONTROL Hari : .
KONTROL Hari : .
KONTROL Hari :
Tanggal : . Tanggal : . Tanggal :

PUSKESMAS SEMPOR I

DATA PASIEN :

No. RM : ..Kunj : Baru / Lama

NAMA : ....
No. JKN : ....
Status : ....

Umur/Tgl. Lahir : ...

NIK : ...
Nama KK : ...
Hub dg KK : KK/Istri/Anak/Menantu/Cucu/Lain-lain
Pekerjaan : ...
Alamat : ...