PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74662

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 879 / 0233 / I / PKM / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Puskesmas Bulik menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : SITI APRIAH NURMIRANDA

Umur : 18 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Jl.Bungur Rt.12A,Kelurahan Nanga Bulik

yang bersangkutan telah menerima suntikan Imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) pada

tanggal 20 Januari 2023 di Puskesmas Bulik.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Nanga Bulik

Pada Tanggal : 20 Januari 2023

Bidan Puskesmas Bulik,

SRI WINARTI, Amd.Keb

NIP. 19790901 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS BULIK
Alamat : Jalan Tjilik Riwut No : 11 Telp. 0532 - 2071239 . Nanga Bulik 74662

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 879 / 4160 / XI / PKM / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Puskesmas Bulik menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :

Nama : YOLANDA ASTRIA

Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl.Trans Kalimantan Desa Kujan Rt.002

yang bersangkutan akan menerima suntikan Imunisasi TT ( Tetanus Toxoid ) pada saat
hamil dikarenakan sedang tidak adanya persediaan Vaksin TT di Puskesmas Bulik.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Nanga Bulik

Pada Tanggal : 25 November 2022

Bidan Puskesmas Bulik,

SRI WINARTI, Amd.Keb

NIP. 19790901 200502 2 003

SRI WINARTI, Amd.Keb

 NIP. 19790901 200502 2 003

JUMRATUL MI'RADJ, Amd.Keb

NIP.19730619 200502 2 002

SUKMA HARTATI, Amd.Keb

NIP.19781028 200604 2 021

NOOR LAILY, S.S.T.Keb

NIP.19770509 200502 2 003

MEGA I. NANYAN, S.ST.Keb

NIP.19741024 200502 2 003

VIVIN ASLIA, Amd. Keb

NIP. 19790821 200312 2 010

HALIMAH, S.S.T.Keb
NIP.19801114 201101 2 002

MIKA PARHUSIP, S.ST.Keb

NIP.19880527 201101 2 002

CATUR WULANDARI,A.MD,Keb
NIP. 19920817 201903 2 023