PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 884/ /PKM-SM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFRIDAWATI ALI, SKM
NIP : 19680329 198811 2 001
Alamat : Telago Biru
Pekerjaan : Kepala Puskesmas Siulak Mukai
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DELVISWAITA
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Tani
Istri dari
Nama : AGUSKANDAR
Umur : 38 Tahun
Alamat : Plak Nanis
Telah melahirkan seorang anak :

Hari /Tanggal : Senin, 07 Desember 2015

Jam : 00.00 Wib
Jenis kelamin : Perempuan
Bertempat di : Telago Biru
Diberi nama : VIONI PUTRI ULANDARI
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siulak Mukai, 01 Agustus 2019

Bidan Persalinan

Hj.EFRIDAWATI ALI, SKM

NIP. 19680329 198811 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
KECAMATAN SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Email: pkmmukai16@gmail.com Kode Pos: 37162

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 884/ /PKM-SM/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFRIDAWATI ALI, SKM
NIP : 19680329 198811 2 001
Alamat : Telago Biru
Pekerjaan : Kepala Puskesmas Siulak Mukai
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DENI MORLELA
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Honorer
Istri dari
Nama : IQBAL HIDAYATULLAH
Umur : 26 Tahun
Alamat : Dusun 2 Tebing Tinggi
Telah melahirkan seorang anak :

Hari /Tanggal : Selasa, 25 Juni 2019

Jam : 01.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-Laki
Bertempat di : Telago Biru
Diberi nama : Belum diberi nama

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siulak Mukai, 01 Agustus 2019

Bidan Persalinan

Hj.EFRIDAWATI ALI, SKM

NIP. 19680329 198811 2 001
 Diketahui oleh : PEMERINTAHAN KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Telp: Kode Pos: 37162
KECAMATAN SIULAK MUKAI

SURAT KETERANGAN TAFSIRAN PERSALINAN

NO : 884/ /PKM-SM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERLINA WATI, Amd. Keb
NIP : 19720825 199302 2 001
Alamat : Tebing Tinggi
Pekerjaan : Bidan Koordinator Puskesmas Siulak Mukai
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LOLI YASTI
TTL : Senimpik,21 Juli 1995
Bahwa yang tersebut diatas telah dilakukan pemeriksaan kehamilannya dan hasilnya sbb:
Deteksi denyut jantung bayi 140 x / menit
Umur kehamilan 32 minggu
Tafsiran kelahirannya 30 Desember 2016

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siulak Mukai, 24 Nopember 2016

Bidan Puskesmas

ERLINA WATI, Amd.Keb

NIP. 19720825 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Telp: Kode Pos: 37162
KECAMATAN SIULAK MUKAI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 884/ /PKM-SM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERLINA WATI, Amd. Keb
NIP : 19720825 199302 2 001
Alamat : Tebing Tinggi
Pekerjaan : Bidan Koordinator Puskesmas Siulak Mukai
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : LISTRIANI
TTL : Mukai Mudik,14 Agustus 1978
Pekerjaan : IRT
Istri dari
Nama : ZARTMI
TTL : Mukai Mudik, 29 September 1975
Alamat : Mukai Mudik
Telah melahirkan seorang anak :

Hari /Tanggal : Jum’at, 11 September 2015

Jam : 09.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Bertempat di : RS Umum
Diberi nama : BILQIS HANA KAYLA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siulak Mukai, 30 Oktober 2016

Yang menolong

ERLINA WATI, Amd.Keb

NIP. 19720825 199302 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Telp: Kode Pos: 37162
KECAMATAN SIULAK MUKAI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 884/ /PKM-SM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFRIDAWATI ALI, SKM
NIP : 19680329 198812 2 001
Alamat : Telago Biru
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NEL VIA
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : IRT ( Ibu Rumah Tangga)
Istri dari
Nama : DASRIL
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Mukai Tengah Kec. Siulak
Telah melahirkan seorang anak :
Hari /Tanggal : Minggu/11 Januari 2009
Jam : 15.30 Wib
Jenis kelamin : Laki-laki
Bertempat di : Kerinci
Diberi nama : SANIL JAYA PUTRA
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siulak Mukai, 24 Juli 2014

yang menolong

EFRIDAWATI ALI,SKM
NIP.19680329 198812 2 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KERINCI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIULAK MUKAI
Alamat: Siulak Mukai Telp: Kode Pos: 37162
KECAMATAN SIULAK MUKAI

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : 884/ /PKM-SM/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HAFSIAH ADNAN
NIP :
Alamat : Dusun 1 Desa Tebing Tinggi
Pekerjaan : PENS,Peg.Puskesmas Siulak Mukai
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ANILTI NILA FITRI
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Istri dari
Nama : IRAL MIADI
Umur : 38 Tahun
Alamat : Desa Senimpik Kec. Siulak Mukai
Telah melahirkan seorang anak :

Hari /Tanggal : Sabtu,Tgl 25 – 11 - 2006

Jam : 02.00 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Bertempat di : Senimpik
Diberi nama : LIVIA DARA JINGGA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Siulak Mukai, 06 Oktober 2013

Yang menolong
Kepala Puskesmas Siulak Mukai

dr.ERIKA PUTRI ROZITA HAFSIAH

EFRIDAWATI ALI,SKM ADNAN
NIP. 19680329 198811 2 001

Diketahui oleh :