Perihal : PermohonanSuratIzinKerjaBidan (SIKB)

KepadaYth,
KepalaDinasPenanaman Modal Dan
PelayananPerizinanTerpaduSatuPintu
(DPMPPTSP) KabupatenSeluma
Di-
Tais

DenganHormat, Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : DESY INDRIATI, S,Kep
TempatTanggalLahir : Bunut Tinggi, 15 Desember 1985
JenisKelamin : Perempuan
PendidikanTerakhir : S1 Keperawatan
Tahun Lulus : 2008
Nomor STR : 09 01 5 2 1 17-1478959
TempatTugas : PuskesmasBabatan
Alamat : Perum Griya Betungan asri Jln. Air Puar III Rt. 28 Rw. 02 No.
620 Kota Bengkulu
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Kerja Perawat. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP).Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Masih Aktif Betugas dari Kepala Unit Kerja.
3. Surat pernyataan tunduk pada pertaturan dan Perundang-Undangan yang Berlaku
4. Surat pengangkatan di Instansi tempat Kerja
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
7. Foto copy Ijazah
8. Foto copy STR yang masih berlaku
9. Foto copy KTP
10. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
Demikianlah surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
Terima Kasih.

Babatan, Pebruari2018
Hormat saya

Materai 6000

DESY INDRIATI, S,Kep

NIP. 19851215 201001 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat :Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. BabatanKec. Sukaraja
e-mail : puskesmasbabatan25@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor: / PKM BBT/II/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ratna Sari Dewi, SKM
NIP : 19690929 199101 2 001
Pangkat/Gol : PenataTkI III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Babatan

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : DESY INDRIATI, S.Kep

NIP : 19851215 201001 2 019
Pangkat/ Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Muda

TempatTugas : PuskesmasBabatan

Alamat : Perum Griya Betungan Asri Jln. Air Puar III Rt. 28 Rw.02 No. 620

Kota Bengkulu

Untuk membuat Surat Izin Kerja (SIKP) sebagai persyaratan pemberian Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Babatan.

Demikianlah sura tRekomendasi ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Babatan
Pada Tanggal : Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi, SKM

NIP. 19690929 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat :Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. BabatanKec. Sukaraja
e-mail : puskesmasbabatan25@gmail.com

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BEKERJA

Nomor : /PKM BBT/TU/II/2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Ratna Sari Dewi, SKM
NIP : 19690929 199101 2 001
Pangkat/Gol : Penata TkI III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Babatan
Alamat : Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja

Menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : DESY INDRIATI, S.Kep

NIP : 19851215 201001 2 019
Pangkat/ Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Muda
TTL : Bunut Tinggi, 15 Desember 1985
TempatTugas : Puskesmas Babatan
Alamat : Perum Griya Betungan Asri Jln. Air Puar III Rt. 28 Rw. 02 N0. 620 Kota
Bengkulu
Bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai Perawat di Puskesmas Babatan
Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma Terhitung Mulai Tanggal 01 Maret 2009 s/d Sekarang.

Demikianlah Surat Keteranganini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Babatan
Pada Tanggal : Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi, SKM

NIP. 19690929 199101 2 001
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI SEMUA PERATURAN DAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU DE NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : DESY INDRIATI, S.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Bunut Tinggi, 15 Desember 1985

JenisKelamin : Perempuan

PendidikanTerakhir : S1 Keperawatan

Agama : Islam

Pekerjaan : ASN

Nomor KTP : 1705055512850001

Alamat : Perum Griya Betungan Asri Jln. Air Puar III Rt. 28 Rw.

02 No. 620 Kota Bengkulu

Dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi semua Peraturan dan Perundang-

Undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya

Babatan, Pebruari 2018

Hormat Saya

Materai 6000

DESY INDRIATI , S.Kep

NIP. 19851215 201001 2 019

PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

 DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat :Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. BabatanKec. Sukaraja
e-mail : puskesmasbabatan25@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM BBT/KEUR/ /2018

Yang bertandatangan di
bawahinidokterPuskesmasBabatanKecamatanSukarajaKabupatenSeluma, Menerangkanbahwa:
Nama : Desy Indriati S.Kep………………………………………….
Umur : 31 Tahun ………………………………………….
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)………………………………………….
JenisKelamin : Perempuan………………………………………….
Alamt : ……………………………………….
Telah di periksaKesehatanPadaTanggal ……………………… DenganHasil:

SuratKeteranganiniberlakuselama 3 (Tiga) Bulandaritanggaldikeluarkandandipergunakanuntuk:

Data Fisik
TinggiBadan : …………….. Cm
BeratBadan :…………….. Kg
GolonganDarah :……………..
TekananDarah :………/……. Mmhg

Babatan, Pebruari 2018

DokterPemeriksa

dr. Marlene Umboh

NIP. 19690325 200011 2 002
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Dokter (SIKD)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
(DPMPPTSP) Kabupaten Seluma
Di-
Tais

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Marlene Umboh
Tempat Tanggal Lahir: Palembang 25 Maret 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S1 Kedokteran
Tahun Lulus : 1996
Nomor STR : 162 11 00 317 037922
TempatTugas : Puskesmas Babatan
Alamat : Jln. Ciliwung Komp. Kedaton Grande B 20-21 Kota Bengkulu
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.1464/MENKES/PER/X/2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Kerja Perawat. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Dokter (SIKD).Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
2. Surat Keterangan Masih Aktif Betugas dari Kepala Unit Kerja.
3. Surat pernyataan tunduk pada pertaturan dan Perundang-Undangan yang Berlaku
4. Surat pengangkatan di Instansi tempat Kerja
5. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI)
7. Foto copy Ijazah
8. Foto copy STR yang masih berlaku
9. Foto copy KTP
10. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
Demikianlah surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
Terima Kasih.

Babatan, Pebruari2018
Hormat saya

Materai 6000

Dr. Marlene Umboh

NIP. 19690325 200012 2 001
 DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat :Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. BabatanKec. Sukaraja
e-mail : puskesmasbabatan25@gmail.com

REKOMENDASI
Nomor: / PKM BBT/II/2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ratna Sari Dewi, SKM
NIP : 19690929 199101 2 001
Pangkat/Gol : PenataTkI III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Babatan

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : dr. Marlene Umboh

NIP : 19690325 200012 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk 1 / IIId
Jabatan : Dokter Muda

TempatTugas : Puskesmas Babatan

Alamat : Jln. Ciliwung Komp. Kedaton Grande B 20-21 Kota Bengkulu

Untuk membuat Surat Izin Kerja (SIKD) sebagai persyaratan pemberian Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Babatan.

Demikianlah surat Rekomendasi ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Babatan
Pada Tanggal : Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi, SKM

NIP. 19690929 199101 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat :Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. BabatanKec. Sukaraja
e-mail : puskesmasbabatan25@gmail.com

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BEKERJA

Nomor : /PKM BBT/TU/II/2018

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Ratna Sari Dewi, SKM
NIP : 19690929 199101 2 001
Pangkat/Gol : Penata TkI III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Babatan
Alamat : Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja

Menerangkandengansesungguhnyabahwa :

Nama : dr. Marlene Umboh

NIP : 19690325 200012 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk 1 / IIId
Jabatan : Doktera Muda
TTL : Palembang, 25 Maret 1969
TempatTugas : Puskesmas Babatan
Alamat : Jln. Ciliwung Komp. Kedaton Grande B 20-21 Kota Bengkulu
Bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai Perawat di Puskesmas Babatan
Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma Terhitung Mulai Tanggal 01 Maret 2009 s/d Sekarang.

Demikianlah Surat Keteranganini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Babatan
Pada Tanggal : Pebruari 2018

Kepala Puskesmas Babatan

Ratna Sari Dewi, SKM

NIP. 19690929 199101 2 001
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI SEMUA PERATURAN DAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU DE NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : dr.Marlene Umboh

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 25 Maret 1969

JenisKelamin : Perempuan

PendidikanTerakhir : S1 Kedokteran

Agama : Kristen

Pekerjaan : ASN

Nomor KTP : 162 11 00 317 037922

Alamat : Jln. Ciliwung Komp. Kedaton Grande B 20-21 Kota

Bengkulu

Dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi semua Peraturan dan Perundang-

Undangan yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan

sebagaimana mestinya

Babatan, Pebruari 2018

Hormat Saya

Materai 6000

Dr. Marlene Umboh

NIP. 19690325 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat :Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. BabatanKec. Sukaraja
e-mail : puskesmasbabatan25@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM BBT/KEUR/ /2018

Yang bertandatangan di bawah ini dokter Puskesmas Babatan Kecamatan Sukaraja Kabupaten
Seluma, Menerangkan bahwa:
Nama : ………………………………………….
Umur :………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………….
Alamt :………………………………………….
Telah di periksa Kesehatan Pada Tanggal ……………………… Dengan Hasil:

Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (Tiga) Bulan dari tanggal dikeluarkan dan dipergunakan
untuk:

Data Fisik
Tinggi Badan : …………….. Cm
Berat Badan :…………….. Kg
Golongan Darah :……………..
Tekanan Darah :………/……. Mmhg

Babatan, Pebruari 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Marlene Umboh

NIP. 19690325 200011 2 002