Perihal : Pernyataan Pengunduran Diri Sebagai PNS

Kepada
Yth : Ibu Bupati Pandeglang
Melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Pandeglang
Di –
PANDEGLANG

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : AI ATIKAH, S.S.T

NIP : 197008101992032002
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
Alamat Rumah Sekarang : Kp. Picung RT. 001 RW. 003 Desa Cibaliung
Kec. Cibaliung Kab Pandeglang Prov Banten
Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Kp. Picung RT. 001 RW. 003 Desa Cibaliung
Kec. Cibaliung Kab Pandeglang Prov Banten

Dengan ini menyatakan Pengajuan Permintaan Berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Pensiun terhitung akhirbulan ………. Karena masa kerja telah mencapai lebih dari ……..
tahun ……… bulan dan dengan alasan focus mengurusi keluarga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di gunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

Materai, 10.000

AI ATIKAH, S.S.T
NIP. 197008101992032002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI PIDANA ATAU PERNAH DI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AI ATIKAH, S.S.T

Tempat, Taggal Lahir : Pandeglang
Jabatan : Bidan Ahli Madya
Intansi : UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah di pidana atau pernah di pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hokum tetap. Surat pernyataan ini dibuat
untuk pemenuhan persyaratan administrasi Batas Usia Pensiun (BUP).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk menjadi bahan selanjutnya.

Pandeglang, 22 Mei 2023

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

Materai, 10.000

AI ATIKAH, S.S.T