Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
(DPMPPTSP) Kabupaten Seluma
Di-
Tais

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desy Indriati
Tempat Tanggal Lahir : Bunut Tinggi, 15 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Tahun Lulus : 2006
Nomor STR : 09 01 521 17-1478959
Tempat Tugas : Puskesmas Babatan
Alamat : Perum Griya Betungan Asri No.620 RT.28 Kelurahan Betungan
Kecamatan Selebar Kotamadya Bengkulu.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor.17 tahun 2013 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) Sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
2. Surat Rekomendasi dari PPNI
3. Surat Keterangan Masih Aktif Betugas dari Kepala Unit Kerja.
4. Fotocopy STR yang masih berlaku
Demikianlah surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
Terima Kasih.

Babatan, Agustus 2019

Hormat saya

Materai 6000

Desy Indriati
NIP 19851215 201001 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat : Jl. Raya Bengkulu – Tais KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja
Email. puskesmasbabatan25@gmail.com
SELUMA – BENGKULU

REKOMENDASI
Nomor: / PKM BBT/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, M.KKK
NIP : 197602022010012013
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Babatan

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Desy Indriati

NIP : 19851215 201001 2 019
Pangkat/ Gol : Pengatur /IIIc
Jabatan : Perawat Muda

Tempat Tugas : Puskesmas Babatan

Alamat : Perum Betungan Blok 3 No.210 RT.10 Kelurahan Betungan Kecamatan

Selebar Kotamadya Bengkulu.

Untuk membuat Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) sebagai persyaratan pemberian Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas Babatan.

Demikianlah surat Rekomendasi ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Babatan
Pada Tanggal : Agustus 2019

Kepala Puskesmas Babatan

dr. Wiwit Wulandari, M.KKK

NIP. 19760202 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABATAN
Alamat : Jl. Raya Bengkulu – Tais KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja
Email. puskesmasbabatan25@gmail.com
SELUMA – BENGKULU

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF BEKERJA

Nomor : /PKM BBT/TU/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Wiwit Wulandari, M.KKK
NIP : 19760202 201001 2 013
Pangkat/Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Babatan
Alamat : Jln. Raya Bengkulu-Seluma KM. 19 Kel. Babatan Kec. Sukaraja

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Desy Indriati

NIP : 19851215 201001 2 019
Pangkat/ Gol : Pengatur /IIIc
Jabatan : Perawat Muda
TTL : Bunut Tinggi, 15 Desember 1985
Tempat Tugas : Puskesmas Babatan
Alamat : Perum Betungan Blok 3 No.210 RT.10 Kelurahan Betungan Kecamatan
Selebar Kotamadya Bengkulu.

Bahwa yang bersangkutan benar-benar bekerja sebagai Perawat di Puskesmas Babatan

Kecamatan Sukaraja Kabupaten Seluma Terhitung Mulai Tanggal 01 Januari 2010 s/d Sekarang.

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di : Babatan
Pada Tanggal : Agustus 2019

Kepala Puskesmas Babatan

dr. Wiwit Wulandari, M.KKK

NIP. 19760202 201001 2 013