Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
Jl.Gondosari – Ploso, Desa Gondosari Kecamatan Punung, Kode Pos 63553
Telp.. 082 234 386 477 E-mail : gondosaripuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /408.36.6/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Johan Tri Putranto


NIP : 19800609 200903 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Gondosari
Unit Organisasi : Puskesmas Gondosari
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Pacitan
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Siti Nurullah,AMd.Keb
Tempat, Tgl. Lahir : Pacitan. 15 April 1976
Pendidikan / Jurusan : D III Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Gondosari
Alamat : RT.001 RW.001 Dusun Krajan Desa Gondosari Kec. Punung Kab.Pacitan

1. Sejak diangkat sebagai PTT mulai tanggal 01 Juli 2006 sampai dengan saat ini melaksanakan
tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai PTT telah menunjukkan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Pacitan, 22 Maret 2019


Kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kabupaten Pacitan

dr. EKO BUDIONO, MM dr. JOHAN TRI PUTRANTO


NIP.19600208 198902 1 004 NIP.198006092009031002
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GONDOSARI
Jl.Gondosari – Ploso, Desa Gondosari Kecamatan Punung, Kode Pos 63553
Telp.. 082 234 386 477 E-mail : gondosaripuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /408.36.6/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Johan Tri Putranto


NIP : 19800609 200903 1 002
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Gondosari
Unit Organisasi : Puskesmas Gondosari
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Pacitan
Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
Nama : Siti Nurullah,AMd.Keb
Tempat, Tgl. Lahir : Pacitan. 15 April 1976
Pendidikan / Jurusan : D I Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Gondosari
Alamat : RT.001 RW.001 Dusun Krajan Desa Gondosari Kec. Punung Kab.Pacitan
adalah :
1. Sebagai PTT pada Desa.Gondosari Kec.Punung Kab.Pacitan berdasarkan SK Menteri Kesehatan
RI Nomor : KP.01.02.1.2.3801 tanggal 02 Juli 2012 TMT 01 Juli 2012
2. Sebagai PTT pada Desa.Gondosari Kec.Punung Kab.Pacitan berdasarkan SK Menteri Kesehatan
RI Nomor : HK.02.02/II.1-3/4451/2015 tanggal 10 Juli 2015 TMT 01 Juli 2015
3. Sebagai PTT pada Desa.Gondosari Kec.Punung Kab.Pacitan berdasarkan SK Menteri Kesehatan
RI Nomor : HK.02.02/IV.1-3/3967/2018
Kepada pegawai yang bersangkutan, sejak tanggal 01 Juli 2006 pembayaran honor / upahnya
dibebankan pada APBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.

Disahkan Pacitan, 22 Maret 2019


Kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kabupaten Pacitan

dr. EKO BUDIONO, MM dr. JOHAN TRI PUTRANTO


NIP.19600208 198902 1 004 NIP.198006092009031002

Anda mungkin juga menyukai