PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

RSUD SAPTOSARI
Karang, Jetis, Saptosari, Gunungkidul 55871
Sekretariat: Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Jl. Kolonel Sugiyono No 17 Wonosari

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Eko Darmawan, Sp. PD
NIP : 19690614 200212 1 006
Jabatan : Direktur RSUD Saptosari
Menerangkan bahwa :
Nama : Risnanto, S.Farm., Apt
NIP : 19830910 201001 1 010
Tempat tanggal lahir : Kulon Progo, 10 September 1983
Alamat : Griya Kalangan RT 1 Kalangan Bangunjiwo Kasihan Bantul
Adalah benar – benar Apoteker Pengelola Apotek yang bertugas di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit Umum Daerah Saptosari, Kabupaten Gunungkidul.

Demikian surat keterangan tempat praktik ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Gunungkidul, 05 Februari 2020

Direktur RSUD Saptosari

dr. Eko Darmawan,Sp.PD

NIP. 19690614 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RSUD SAPTOSARI
Karang, Jetis, Saptosari, Gunungkidul 55871
Sekretariat: Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Jl. Kolonel Sugiyono No 17 Wonosari

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : dr. Eko Darmawan, Sp.PD
NIP : 19690614 200212 1 006
Jabatan : Direktur RSUD Saptosari
Memberikan persetujuan melakukan praktek keperawatan kepada :
Nama : Risnanto, S.Farm., Apt
NIP : 19830910 201001 1 010
Tempat tanggal lahir : Kulon Progo, 10 September 1983
Alamat : Griya Kalangan RT 1 Kalangan Bangunjiwo Kasihan Bantul
Untuk dapat melakukan praktek sebagai Apoteker Pengelola Apotek di Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari Kabupaten Gunungkidul.

Demikian surat persetujuan praktik ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gunungkidul, 05 Februari 2020

Direktur RSUD Saptosari

dr. Eko Darmawan,Sp.PD

NIP. 19690614 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RSUD SAPTOSARI
Karang, Jetis, Saptosari, Gunungkidul 55871
Sekretariat: Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Jl. Kolonel Sugiyono No 17 Wonosari

SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : Risnanto, S.Farm., Apt
NIP : 19830910 201001 1 010
Tempat tanggal lahir : Kulon Progo, 10 September 1983
Alamat : Griya Kalangan RT 1 Kalangan Bangunjiwo Kasihan Bantul
Dengan ini saya menyatakan bahwa mempunyai tempat praktek Apoteker di Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Umum Daerah Saptosari Kabupaten Gunungkidul.

Demikian surat pernyataan mempunyai tempat praktek ini saya buat, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungkidul, 05 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

Risnanto, S.Farm., Apt

NIP. 19830910 201001 1 010

Kepada
Yth. Ketua IAI PC Gunungkidul
Di
Wonosari

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risnanto, S. Farm., Apt
Alamat : Griya Kalangan RT 1 Kalangan Bangunjiwo Kasihan Bantul
Lulusan : Universitas Sumatera Utara
Tempat Kerja : RSUD Saptosari
Alamat : Jalan Jalur Lintas Selatan, Karang, Jetis, Saptosari Gunungkidul

Mengajukan permohonan untuk Rekomendasi PC IAI Gunungkidul guna pengurusan Surat

Izin Praktek Apoteker, dan saya bersedia menaati segala ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bantul, 8 Februari 2020

Pemohon

Risnanto, S. Farm., Apt

Nomor : Bantul, 7 Februari 2020

Lamp : 1(satu) bendel berkas
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunungkidul
Di Wonosari

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Risnanto, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 10 September 1983
Alamat : Griya Kalangan RT 1 Kalangan Bangunjiwo Kasihan Bantul
HP : 089668749310
E-mail : otnansir@gmail.com
No. STRA : 19830910/STRA-USU/2019/117346
Masa berlaku STRA : 10 September 2024

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Rekomendasi Izin Praktek

Nama izin : Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
Izin Praktek ke- : 1 (satu)
Tempat Praktek : Instalasi Farmasi RSUD Saptosari
Alamat Tempat praktek : Karang, Jetis, Saptosari, 55871
Waktu Praktek :

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan:

1. FC STRA yang masih berlaku
2. FC Ijazah
3. FC KTP
4. FC Surat Keterangan Sehat
5. FC Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek
6. FC Surat keterangan dari pimpinan
7. FC Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Foto 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya
Pemohon

Risnanto, S.Farm., Apt