UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN (KEPK)

SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Ketua KEPPKN
Dr.dr. Triono Soendoro,PhD.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. dr. Erny, SpA (K)
NIK :11545-ET
Jabatan :Ketua KEPK FK-UWKS

Mengajukan permohonan pendaftaran Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) FK-UWKS

kepada Komisi Etik Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Nasional (KEPPKN) agar
dapat terdaftar pada Sistem Informasi Manajemen Etik Penelitian Kesehatan (SIM-EPK).

Susunan Keanggotaan KEPK FK-UWKS 2019-2023 adalah sebagai berikut:

Ketua: Dr. dr. Erny, SpA (K)
Seketaris: Lusiani Tjandra,S.Si.,Apt.,Mkes.
Anggota : dr. Sukma Sahadewa, SH.,MH.,M.Sos.,Mkes.
dr. Loo Hariyanto Raharjo, MSi.
dr. Kartika Ishartadiati, M.Ked.
Dr. Drs. Mohammad Suud, MA.
Dr. Drs. Sueb Hadi, M.Pd.
Dr. Muzaijadah Retno Arimbi,dr.,Sp.P.
dr. Harman Agusaputra, SpPA.
Dr. dr. Ibrahim Nyoto, M.Hum.,M.Ked, P.A
Dr. Atik Sri Wulandari, SKM.,Mkes.
Dr. Drs. Mas Mansyur, MT.
Dra. Emilia Devi, Msi.
Keseketariatan : Nela

Surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila terdapat kesalahan pada surat ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Surabaya, 16 Agustus 2019

Ketua KEPK FK-UWKS

Dr. dr. Erny, SpA (K)

NIK: 11545-ET