FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YANG DINILAI
1 Nama Prof. Dr.Suhartati, dr.,MS 1 Nama dr. Loo Hariyanto Raharjo, Msi.
2 NIK 2 NIK 01317-ET
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Asisten Ahli/III B
4 Jabatan Dekan 4 Jabatan/Pekerjaan Ketua Program Studi/ Dosen
5 Unit Kerja Fakultas Kedokteran Univ. Wijaya Kusuma Surabaya 5 Unit Kerja FAKULTAS KEDOKTERAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

PELAKSANAAN PENDIDIKAN
1 Melaksanakan perkuliahan 3.6 7.2 sks 100 12 bln -
2 Membimbing mahasiswa seminar 2 2 semester 100 12 bln -

3 Membimbing mahasiswa KKN, Praktek Kerja Nyata, Praktek Kerja Lapangan 0 0 semester 100 0 bln -

4 Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan skripsi, thesis, disertasi 6 6 mahasiswa 100 12 bln -

5 Menjadi penguji Ujian Akhir baik sebagai ketua maupun anggota 6 6 mahasiswa 100 12 bln -
6 Membina kegiatan kemahasiswaan di bidang akademik dan kemahasiswaan 4 2 semester 100 12 bln -
7 Mengembangkan bahan kuliah 30 6 naskah 100 12 bln -
PELAKSANAAN PENELITIAN
1 Menghasilkan karya ilmiah 10 1 karya 100 12 bln -
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
1 Melaksanan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat 4.5 3 Kegiatan 100 12 bln -

MENDUDUKI JABATAN PIMPINAN DI PERGURUAN TINGGI

Semester Genap 2017/2018

1 Sekretaris Jurusan 6 2 semester 100 6 bln -

Semester Ganjil 2018/2019

1 Ketua Jurusan/Bagian 3 1 semester 100 6 bln -
75.1

Surabaya, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Yang Dinilai

Prof. Dr.Suhartati, dr.,MS dr. Loo Hariyanto Raharjo, Msi.

0 01317-ET
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018 Nama dr. Loo Hariyanto Raharjo, Msi.
NIK 01317-ET
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

PELAKSANAAN PENDIDIKAN

1 Melaksanakan perkuliahan 3.6 7.2 sks 100 12 bln - 3.6 7 sks 100 12 bln - 273.22 91.07

2 Membimbing mahasiswa seminar 2 2 semester 100 12 bln - 2 2 semester 100 12 bln - 276.00 92.00

Membimbing mahasiswa KKN, Praktek Kerja Nyata,

3 0 0 semester 100 0 bln - 0 semester #DIV/0! 0 bln - #DIV/0! #DIV/0!
Praktek Kerja Lapangan

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan

4 6 6 mahasiswa 100 12 bln - 6 6 mahasiswa 100 12 bln - 276.00 92.00
skripsi, thesis, disertasi

Menjadi penguji Ujian Akhir baik sebagai ketua maupun

5 6 6 mahasiswa 100 12 bln - 6 6 mahasiswa 100 12 bln - 276.00 92.00
anggota

Membina kegiatan kemahasiswaan di bidang akademik

6 4 2 semester 100 12 bln - 4 2 semester 100 12 bln - 276.00 92.00
dan kemahasiswaan
7 Mengembangkan bahan kuliah 30 6 naskah 100 12 bln - 30 6 naskah 100 12 bln - 276.00 92.00

PELAKSANAAN PENELITIAN

1 Menghasilkan karya ilmiah 10 1 karya 100 12 bln - 10 1 karya 100 12 bln - 276.00 92.00
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA
MASYARAKAT

1 Melaksanan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat 4.5 3 Kegiatan 100 12 bln - 4.5 3 Kegiatan 100 12 bln - 276.00 92.00

MENDUDUKI JABATAN PIMPINAN DI PERGURUAN

TINGGI
Semester Genap 2017/2018
1 Sekretaris Jurusan 6 1 semester 100 6 bln - 6 1 semester 100 6 bln - 276.00 92.00
Semester Ganjil 2018/2019
1 Ketua Jurusan/Bagian 3 1 semester 100 6 bln - 3 1 semester 100 6 bln - 276.00 92.00
75.1 75.1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 TUGAS TAMBAHAN
1

2 KREATIVITAS
1

93.91
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Surabaya, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Prof. Dr.Suhartati, dr.,MS

0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 91.07407407 0 #VALUE! 97.2222222 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

276

10
273.2222222 0.0000 #VALUE! 273.222222 273.2222 273.222222
276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
276 0 #VALUE! 276 276 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

276 0 #VALUE! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

276 0 #VALUE! 276 276 276

276 0 #VALUE! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
93.91 x 60% 56.34

1. Orientasi Pelayanan 92 (Sangat Baik)

2. Integritas 93 (Sangat Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 93 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 92.5 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan 93.1 (Sangat Baik)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 554.6

8. Nilai rata – rata 92.43 (Sangat Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 92.43 x 40% 36.97

93.32

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 Dosen dengan pendidikan S2

Semester Genap 2017/2018 Semester Ganjil 2018/2019

Pangkat/jabatan sekarang Asisten Ahli

Pangkat/jabatan yang dituju Lektor

Untuk naik pangkat/jabatan dibutuhkan angka kredit sejumlah

Rencana ditempuh dalam waktu

Target angka kredit tahunan minimal

Target angka kredit yang direncanakan dalam SKP

PELAKSANAAN PENDIDIKAN

1 Melaksanakan perkuliahan
KUANTITATIF OUTPUT

Semester Genap 2017/2018

Mata Kuliah SKS

(1) (2)
Biokimia I 3

Biokimia II 3

Ilmu Kedokteran Terintegrasi III 3

Jumlah 9

*) asumsi jumlah tatap muka masing-masing dosen sama

Total SKS = (jml tatap muka dosesn ybs/total tatap muka) * SKS

Semester Ganjil 2018/2019

Mata Kuliah SKS

(1) (2)

Biokimia I 3

Biokimia II 3

Ilmu Kedokteran Terintegrasi III 3

Jumlah 6

10 sks Pertama

Rekapitulasi 0.5

AKADEMIK SKS

Semester Genap 2017/2018 9

Semester Ganjil 2018/2019 6

 Jumlah 15

2 Membimbing mahasiswa seminar

KUANTITATIF OUTPUT

SEMESTER Pelaksanaan

(1) (2)

Semester Genap 2017/2018 1

Semester Ganjil 2018/2019 1

Jumlah 2

*) Tulis angka 1 jika dilaksanakan pada semester tersebut (maksimal 2 smt)

Membimbing mahasiswa seminar angka kreditnya 1 setiap semester

3 Membimbing mahasiswa KKN, Praktek Kerja Nyata, Praktek Kerja La

KUANTITATIF OUTPUT
Semester Genap
KETRANGAN
2017/2018

a. KKN

b. PKN

c. PKL

Jumlah 0

*) Tulis angka 1 jika dilaksanakan pada semester tersebut

Membimbing mahasiswa PKN (≥S1), KKN (S1), PKL (S0) angka kreditnya 1 setiap semester

4 Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan skripsi, thes

Quantitas / Output

Skripsi

Pembimbing

Nama mahasiswa
 Nama mahasiswa
Utama

Semester Genap 2017/2018 JML MHS

SKRIPSI

TESIS

DISERTASI

Jumlah 1 3

Semester Ganjil 2018/2019 JML MHS

SKRIPSI

TESIS

DISERTASI

Jumlah 2 3

Jumlah 1 & 2 6
5 Menjadi penguji Ujian Akhir baik sebagai ketua maupun anggota
KUANTITATIF OUTPUT

Penguji
Nama mahasiswa
Ketua

Semester Genap 2017/2018 JML MHS

3

Jumlah 1 3
Semester Ganjil 2018/2019 JML MHS
3

Jumlah 2
Jumlah 1 & 2 3

6 Membina kegiatan kemahasiswaan di bidang akademik dan kemahas

Kuantitas/Output

(sebagai dosen wali, sebagai dosen pembimbing organisasi kegiatan mahasiswa, dll)

Semester Genap
Keterangan
2017/2018
 Membina bidang akademik 1

*) Tulis angka 1 jika dilaksanakan pada semester tersebut

7 Mengembangkan bahan kuliah

Kuantitas out put

Semester Genap 2017/2018

Jenis bahan kuliah jumlah

Buku ajar

Diktat

Modul 1

Petunjuk Praktikum 1

Model

Alat bantu

Audio visual

Naskah tutorial 1

Jumlah 3

Semester Ganjil 2018/2019

Jenis bahan kuliah jumlah

Buku ajar

Diktat

Modul 1

Petunjuk Praktikum 1

Model
 Alat bantu

Audio visual

Naskah tutorial 1

Jumlah 3

Rekapitulasi

SEMESTER Naskah

Semester Genap 2017/2018 3

Semester Ganjil 2018/2019 3

Jumlah 6

DST

PELAKSANAAN PENELITIAN

1 Menghasilkan karya ilmiah

Kuantitatif/Output

1 ( satu ) Tahun

Jenis karya ilmiah Jumlah

Monograf

Buku referensi

Artikel di jurnal ilmiah internasional

Artikel di jurnal ilmiah nasional terakreditasi

Artikel di jurnal ilmiah nasional 1

Makalah disajikan di seminar internasional

Makalah disajikan di seminar nasional

Poster internasional

Poster nasional

Artikel di majalah/koran
Hasil Penelitian / hasil pemikiran yg tidak
dipublikasikan (tersimpan diperpustakaan PT)
Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
diterbitkan/diedarkan secara Nasional
Mengedit/menyunting karya ilmiah,diterbitkan dan
diedarkan secara Nasional
Membuat rencana dan karya teknologi yang
dipatenkan tingkat Internasional
Membuat rencana dan karya teknologi yang
dipatenkan tingkat Nasional
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan
dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya
sastra Tk. Internasional
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan
dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya
sastra Tk. Nasional
Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan
dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya
sastra Tk. Lokal
Jumlah 1

Judul =

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1 Melaksanan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Kuantitatif/Output
Jumlah
KETERANGAN
program
Satu semester atau lebih

Satu semester/lebih Memberikan

0 pelatihan/penyuluhan/penataran/ ceramah pada
masyarakat Tingkat Internasional
Satu Semester / LebihMemberikan pelatihan/
0 penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat
Tingkat Nasional
Satu Semester / LebihMemberikan pelatihan/
1 penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat 1
Tingkat Lokal
JUMLAH 1 1

Kurang dari satu semester atau minimal 1 bulan

Kurang dari satu Semester Memberikan pelatihan/

0 penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat
Tingkat Internasional
Kurang dari satu semesterMemberikan pelatihan/
0 penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat
Tingkat Nasional
Kurang dari Satu semster Memberikan pelatihan/
1 penyuluhan/ penataran/ ceramah pada masyarakat 1
Tingkat Lokal
0 Insidental

JUMLAH 2 1

JUMLAH 1 & 2 2

Jumlah
KETERANGAN
program
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga
0 pemerintahan/pejabat negara yang harus
dibebaskan dari jabatan organiknya
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
0
penelitian yang dapat dimanfaatkan
 Memberi pelayanan kepada masyarakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas
1 1
umum pemeintah dan pembangunan berdasarkan
keahlian
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas
0
umum pemeintah dan pembangunan berdasarkan
penugasan lembaga PT
Memberi pelayanan kepada masyarakat atau
kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas
0
umum pemeintah dan pembangunan berdasarkan
fungsi/jabatan
Membuat/menulis karya pengabdian pada
0
masyarakat yang tidak dipublikasikan
JUMLAH 3 1

TOTAL 3

MENDUDUKI JABATAN PIMPINAN DI PERGURUAN TINGGI

1 Semester Genap 2017/2018

Jabatan Satuan Hasil

0 Rektor

0 Pembantu Rektor

0 Dekan

0 Direktur Pasca Sarjana

0 Ketua Sekolah Tinggi

0 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi

0 Direktur Politeknik

0 Pembantu Direktur Politeknik

0 Direktur Akademi

0 Pembantu Dekan

0 Asisten Direktur Pascasarjana

0 Pembantu Direktur Akademi

0 Ketua Jurusan/Bagian

0 Pemb.Direktur Akademi

1 Sekretaris Jurusan 1

1 Kepala Laboratorium 1

JUMLAH 2

2 Semester Ganjil 2018/2019

Jabatan Satuan Hasil

0 Rektor

0 Pembantu Rektor

0 Dekan

0 Direktur Pasca Sarjana

0 Ketua Sekolah Tinggi

0 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi

0 Direktur Politeknik

0 Pembantu Direktur Politeknik

0 Direktur Akademi

0 Pembantu Dekan

0 Asisten Direktur Pascasarjana

0 Pembantu Direktur Akademi

1 Ketua Jurusan/Bagian 1

0 Pemb.Direktur Akademi

0 Sekretaris Jurusan

0 Kepala Laboratorium

JUMLAH 1
 Rekapitulasi

SEMESTER Satuan Hasil

Semester Genap 2017/2018 2

Semester Ganjil 2018/2019 1

Jumlah 3

UNSUR PENUNJANG

DST
ster Ganjil 2018/2019
angka kredit = 150

angka kredit = 200

= 50

= 1 tahun

= 50

= 66.1

AK 3.6

SKS 7.2

Jumlah Dosen Total

Jumlah Kelas
Pengampu SKS/Sem

(3) (4) (5) = (2)*(3)/(4)

 2 5 1.2

2 5 1.2

2 5 1.2

3.6

Jumlah Dosen
Jumlah Kelas Total SKS/Sem
Pengampu

(3) (4) (5) = (2)*(3)/(4)

2 5 1.2

2 5 1.2

2 5 1.2

3.6

sks Berikut

0.25

AK
10 SKS SKS
SKS Riil
pertama berikutnya Jumlah
x (0.5) x (0.25)

3.6 1.8 0 1.8

3.6 1.8 0 1.8

 7.2 3.6 0 3.6

AK 2

AK

(3)

1 1

1 1

2 2

ksimal 2 smt)

p semester

a Nyata, Praktek Kerja Lapangan 0

0
Semester Ganjil
Jumlah AK
2018/2019

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0

ngka kreditnya 1 setiap semester

menghasilkan skripsi, thesis, disertasi 6

Pembimbing AK
Jumlah
pembimbing
pembantu
 Jumlah
pembimbing Pemb.
Pemb. Utama
Pembantu pembantu Pembantu
(1)
(0.5)

JML MHS

3 3 3 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 3 3 0

JML MHS

3 3 3 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 3 3 0

0 6 6 0
upun anggota (AK) 6
6
Penguji Jumlah AK
anggota
Anggota penguji Ketua (1) Anggota (0.5)

JML MHS
3 3 3 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

3 3 3 0
JML MHS
3 3 3 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

3 3 0
6 6 0

g akademik dan kemahasiswaan 4

egiatan mahasiswa, dll)

Semester
Ganjil Jumlah AK (2/sem)
2018/2019
 1 2 4

30

AK/bahan
Jumlah AK
kuliah
20 0

5 0

5 5

5 5

5 0

5 0

5 0

5 5

15

AK/bahan
Jumlah AK
kuliah
20 0

5 0

5 5

5 5

5 0
 5 0

5 0

5 5

15

AK

15

15

30

10

AK/karya
Jumlah AK
ilmiah/jurnal
20 0

40 0

40 0

25 0
 10 10

15 0

10 0

10 0

5 0

1 0

2 0

15 0

10 0

60 0

40 0

20 0

15 0

10 0

10

A MASYARAKAT
 4.5

AK/prog Jumlah AK

4 0

3 0

2 2

3 0

2 0

1 1

1 0

AK/prog Jumlah AK

5.5 0

3 0
 1.5 1.5

1 0

0.5 0

3 0

1.5

4.5

Angka Kredit 9
Kuantitatif/Outpu 3
Jml Angka
Satuan Hasil Angka Kredit
Kredit
Setiap Smt 6 0

Setiap Smt 5 0

Setiap Smt 5 0

Setiap Smt 5 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 3 0
Setiap Smt 3 0

Setiap Smt 3 0

Setiap Smt 3 3

Setiap Smt 3 3

Jml Angka
Satuan Hasil Angka Kredit
Kredit
Setiap Smt 6 0

Setiap Smt 5 0

Setiap Smt 5 0

Setiap Smt 5 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 4 0

Setiap Smt 3 0

Setiap Smt 3 3

Setiap Smt 3 0

Setiap Smt 3 0

Setiap Smt 3 0

3
Jml Angka
Kredit
6

9
 DES JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
I II III IV V I II III IV V I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III
GENAP 2017/2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Yang dinilai adalah kecukupan pelaksanaan kegiatan

Contoh
Perkuliahan= - harus memenuhi kecukupan dalam standar nasional pendidikan tinggi (per
- kecukupan pembelajaran (14 minggu)
- didukung bukti-bukti

PEMBIMBINGAN = KECUKUPAN PEMBIMBINGAN + JADWAL PEMBIMBINGAN

 JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV DES JANUARI
IV V I II III IV I II III IV I II III IV V I II III IV I II III IV V I II III IV V

GANJIL 2018/2019
24 25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

SKP

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

ional pendidikan tinggi (permendikbud 49/2014)

EMBIMBINGAN