FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama YUNSIE, S.Pd, MM 1 Nama SURIAMI LENDANG, S.Pd. K
2 NIP 19630114 198309 2 002 2 NIP 196303131986032017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Madya
5 Unit Kerja SDN 9 LANGKAI 5 Unit Kerja SDN 9 LANGKAI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS mengevaluasi dan menilai hasil
TERTENTU
1 pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 9.50 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
2 penilaian
Menjadi Wali Kelas /GuruMata Pelajaran Agama Kristen Protestan 0.48 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan -
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas, Surat Tugas, Laporan
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat) 1.00 2.00 2 Deskripsi Hasil Pelatihan, 100 12 Bulan -
Sertifikat
4 Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran Surat Keterangan dan
0.15 0.15 1 100 12 Bulan -
(0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan) Laporan Kegiatan
5 Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di Karya Tulis dalam
1.00 1.00 1 100 12 Bulan -
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat Majalah/Jurnal Ilmiah
6 kabupaten/kota.***
Membuat Alat Peraga (1 AK/Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal
Kategori Kompleks**** Ilmiah)
(2 AK/alat peraga) 2.00 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan -
UNSUR PENUNJANG -
7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 2 JP (bukti :Surat Tugas,
0.04 0.00 0 0 12 Bulan -
jadwal, Laporan)
8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 0.08 1 SK 100 1 Bulan -
9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 1.00 1 SK 100 12 Bulan -
10
11
12 JUMLAH 16.21
Palangka Raya, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUNSIE, S.Pd, MM SURIAMI LENDANG, S.Pd. K

19630114 198309 2 002 196303131986032017
Catatan:
* AK berdasarkan Permenegpan dan RB 16/2009
** Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan Permenegpan dan RB
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014 0.3565
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran
1 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 9.50 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 276.00 92.00
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

Menjadi Wali Kelas /GuruMata Pelajaran Agama Kristen

2 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 0.48 1 Laporan Penilaian Kinerja 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Protestan

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun

Surat Tugas, Laporan Deskripsi Surat Tugas, Laporan Deskripsi
3 Perangkat Pembelajaran (0.15 AK/Surat Keterangan dan 2.00 2 100 12 Bulan - 1.00 1 80 12 Bulan - 206.00 68.67
Hasil Pelatihan, Sertifikat Hasil Pelatihan, Sertifikat
Laporan Kegiatan)

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1

Surat Keterangan dan Laporan Surat Keterangan dan Laporan
4 AK/Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, 0.15 1 100 12 Bulan - 0.15 1 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Kegiatan Kegiatan
Sertifikat)

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
Karya Tulis dalam Karya Tulis dalam Majalah/Jurnal
5 diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat 1.00 1 100 12 Bulan - 1.00 1 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Majalah/Jurnal Ilmiah Ilmiah
kabupaten/kota.*** (1 AK/Karya Tulis dalam
Majalah/Jurnal Ilmiah)

Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat

6 2.00 1 Alat Peraga 100 12 Bulan - 0.00 1 Laporan 75 12 Bulan - 251.00 83.67
peraga)

2 JP (bukti :Surat Tugas, jadwal, 2 JP (bukti :Surat Tugas, jadwal,

7 Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP) 0.00 0 0 12 Bulan - 0.00 0 0 12 Bulan - 0.00
Laporan) Laporan)

8 Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK) 0.08 1 SK 100 1 Bulan - 0.08 1 SK 90 1 Bulan - 266.00 88.67

9 Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK) 1.00 1 SK 100 12 Bulan - 1.00 1 SK 90 12 Bulan - 266.00 88.67

12 JUMLAH 16.21 13.21

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.21
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palangka Raya, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
 YUNSIE, S.Pd, MM
19630114 198309 2 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.21 x 60% 52.33

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 82 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 414 (Empat Ratus Empat Belas)

8. Nilai rata – rata 82.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40% 33.12

85.45

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a SURIAMI LENDANG, S.Pd. K

b.      N I P 196303131986032017
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina /IV/a, 01 -10-2005

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya

e.      Unit Organisasi SDN 9 LANGKAI

YUNSIE, S.Pd, MM
19630114 198309 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a YUNSIE, S.Pd, MM

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19630114 198309 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/IV/c, 01-04-2013

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sekolah

SURIAMI LENDANG, S.Pd. K
196303131986032017
e.      Unit Organisasi SDN 9 LANGKAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Hj.IDA SUTIANA, SH

b.      N I P 19670726 199403 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a, 01-03-2014

Hj.IDA SUTIANA,SH
NIP.19670726 199403 2 004
d.      Jabatan/Pekerjaan KABID TK/SD/SLB
 Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga Kota
e.      Unit Organisasi Palangka Raya